Il Sottoscritto. Nome

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1 COMUNE DI GALLIATE Provincia di Novara Piazza Martiri della Libertà n c.a.p p. iva SETTORE PROGRAMMAZIONE TERRITORIALE Sportello Unico Attività Produttive sp.unico@comune.galliate.no.it PEC: galliate@cert.ruparpiemonte.it Tel. : SCIA Segnalazione certificata di inizio attività ai sensi dell art. 19 della legge 241/90 e s.m.i. ATTIVITA DI AGENZIA D AFFARI (Art. 115 TULPS) DATI DEL TITOLARE Cognome e PROT. N. DEL Il Sottoscritto Nome Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA Codice fiscale Nato a prov. stato Nato il / / Residente in prov. stato Indirizzo n. C.A.P. PEC/posta Elettronica Telefoni fisso/ Cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA In qualità di Della ditta/ Società Codice fiscale/ p. IVA iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. Con sede in prov. indirizzo PEC/posta Elettronica C.A.P. Telefoni fisso/ Cellulare COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 1 di 8

2 SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell articolo 115 del TULPS, dell articolo 163 del Decreto Legislativo del 31/3/98 n.112, dell articolo 19 della legge 241/90 e s.m.i., l'inizio attività relativa a: AGENZIA DI AFFARI Dalla data della ricevuta della PEC Dalla data del successiva alla ricevuta della PEC _ SEZIONE A - NUOVA APERTURA _ SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO _ SEZIONE C- TRASFERIMENTO DI SEDE relativa a una attività di: _ Compravendita di autoveicoli o motoveicoli nuovi o usati conto terzi _ Compravendita di oggetti usati per conto terzi _ Deposito bagagli _ Disbrigo pratiche amministrative, visure, certificati, ecc. per conto terzi _ Informazioni commerciali _ Organizzazione di eventi e spettacoli _ Prenotazione e vendita di biglietti spettacoli e manifestazioni _ Pubblicità per conto terzi _ Richiesta di documenti per conto terzi _ Spedizioni e trasporti _ Altra agenzia d affari (AD ESCLUSIONE DI: attività di recupero stragiudiziale dei crediti, pubblici incanti, agenzie matrimoniali e di pubbliche relazioni, che sono di competenza della Questura) (descrivere): DICHIARA _ di nominare in qualità di proprio rappresentante per la sede in oggetto, ai sensi dell art. 8 del TULPS, il/la Sig./Sig. ra che ha compilato l Allegato B. - non è stata apportata alcuna modifica ai locali, alle attrezzature e alla merceologia _ che l attività sarà esercitata online Indirizzo domino internet - di essere a conoscenza del divieto di svolgere attività per il cui esercizio è richiesto per legge uno speciale titolo di abilitazione _ in caso di attività svolta avvalendosi di locali posti all'interno di una abitazione _ di dare il proprio immediato consenso a sottoporsi alle prescrizioni previste dall'articolo 16 del Regio Decreto 18/06/1931, n. 773 _ che l attività non richiede contatto con il pubblico presso la sede _ che esiste una separazione effettiva tra l'abitazione ed i locali della stessa unità immobiliare dedicati all'esercizio dell'attività e che negli stessi non si svolgono più attività - di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l esercizio dell attività - che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D. Lgs. 159/ di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli art. 11 e 131 TULPS. - che i locali occupati rispettano i requisiti igienico-sanitari e di sicurezza previsti dalle vigenti disposizioni in materia, hanno destinazione d uso compatibile con l attività in oggetto come da ultima pratica edilizia approvata, a seguito della quale è stato rilasciato certificato di agibilità in data / / COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 2 di 8

3 - di impegnarsi a comunicare tempestivamente, entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente; - di utilizzare un registro delle operazioni compiute, Giornale degli Affari, vidimato dalla autorità locale di pubblica sicurezza, compilato secondo disposizioni legislative,e di tenere permanentemente affissa la tabella delle tariffe e delle operazioni che riporta in calce il visto del Comune, attenendosi alla tipologia di operazioni indicate e alle relative tariffe (art.120 TULPS) - di non compiere operazioni o accettare commissioni da persone non munite di documento d'identità - di trascrivere sul Giornale degli Affari gli estremi identificativi delle persone per le quali vengono svolte le operazioni, conservando copia della relativa documentazione - di aver adempiuto comunque ad ogni altro obbligo imposto dalla legge, comprese eventuali autorizzazioni, comunicazioni, iscrizioni in elenchi professionali, ecc. di competenza di altri Enti Pubblici - di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo DATA / / FIRMA ALLEGA I SEGUENTI ELABORATI Per consentire le verifiche di competenza dell amministrazione - Planimetria dei locali con layout ed indicazione delle diverse destinazioni _ Relazione asseverata da tecnico abilitato, completa dei previsti allegati, relativa alla sussistenza dei requisiti e dei presupposti dei locali di esercizio nel rispetto delle norme vigenti (per locali sottoposti a vincolo) - Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono - documentazione attestante la disponibilità dei locali o atto notorio contenente gli estremi della stessa per le verifiche d ufficio _ per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura almeno 60 giorni prima della data di scadenza del permesso; _ per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del D. Lgs , n. 30. _ Allegato A Dichiarazione del rappresentante di agenzia d affari _ Allegato C Dichiarazioni di altre persone (l'informazione antimafia deve essere resa dai soggetti di cui ai commi 1, 2, 2-bis, 2-ter e 2-quater dell art. 85 del d. Lgs. 159/2011 e dai familiari conviventi di maggiore età degli stessi); _ copia dell atto/certificazione notarile di subingresso in proprietà/gestione dell azienda _ delega alla sottoscrizione digitale e presentazione telematica della stessa (da parte di tutti coloro che appongono la propria firma autografa sul modulo, qualora la sottoscrizione digitale e la presentazione telematica non fosse fatta direttamente dagli interessati) - attestazione pagamento diritti di istruttoria SUAP di stabiliti con Deliberazione di Consiglio Comunale n.21 in data 18/04/2002 secondo le modalità indicate nell avviso disponibile alla pagina SUAP del sito comunale all indirizzo - Registro/Giornale degli Affari per la vidimazione - Tabella delle operazioni e delle tariffe COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 3 di 8

4 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. N. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP. Titolare: SUAP di Galliate. COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 4 di 8

5 SEZIONE A APERTURA NUOVO ESERCIZIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE: Permanente Stagionale dal / / al / / INSEGNA COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 5 di 8

6 SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE: Permanente Stagionale dal / / al / / SUBENTRERA ALL IMPRESA: Denominazione: Codice fiscale/ p. IVA Titolare di _ AUTORIZZAZIONE N. DEL / / _ DIA/SCIA PROT. N. DEL / / A seguito di : 1.compravendita 2.affitto d azienda 3.donazione 4.fallimento 5.successione 6.fusione 7.rientro in possesso 7.1. _ con contestuale ripresa della gestione nella medesima data degli effetti giuridici indicati alla pagina 1 del modello 7.2. _ con contestuale cessione, nella medesima data degli effetti giuridici indicati alla pagina 1 del modello 7.3. _ con contestuale cessazione definitiva nella medesima data degli effetti giuridici indicati alla pagina 1 del modello 7.4. _ con contestuale sospensione dell attività dalla data degli effetti giuridici indicati alla pagina 1 del modello fino al (ai sensi dell art. 22 del D. Lgs. N. 114/1998, l attività può essere sospesa per un periodo massimo di dodici mesi) 8.Altre cause (specificare) il subentro è stato effettuato con _ atto pubblico _ scrittura privata autenticata registrato/a a (obbligatorio) a firma del Notaio in data (obbligatorio) / / Repertorio n. (obbligatorio) (in caso di mancanza del numero di repertorio è necessario allegare dichiarazione del notaio rogante) COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 6 di 8

7 SEZIONE C TRASFERIMENTO DI SEDE L ESERCIZIO UBICATO IN Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : C1 - SARA TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO: Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 7 di 8

8 Allegato A Cognome e DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DI AGENZIA DI AFFARI Il Sottoscritto Nome Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA Codice fiscale Nato a prov. stato Nato il / / Residente in prov. stato Indirizzo n. C.A.P. PEC/posta Elettronica Telefoni fisso/ Cellulare in qualità di RAPPRESENTANTE: Dell impresa Codice fiscale / p. IVA per cui accetta l incarico DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l esercizio dell attività - che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D. Lgs. 159/ di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli art. 11 e 131 TULPS. - di accettare l incarico di rappresentante di Agenzia d Affari - di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali Data / / Firma COM_AGENZIA_AFFARI.doc - Aggiornamento del 11/09/2015 Pagina 8 di 8