PREMESSA. LTO ortopedia Albanito

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1 PREMESSA Nell ultimo decennio la tecnologia in campo ortoprotesico è stata in gradi di rendere l arto artificiale più confortevole e funzionale. Grazie allo studio di nuove forme di invasatura più anatomiche e all introduzione di nuovi materiali da indossare sul moncone prima di inserire quest ultimo nell invasatura si è riusciti a rendere la protesi più confortevole. Inoltre con l applicazione di nuovi sistemi tecnologici, all utilizzo di microprocessori si è potuto notevolmente migliorare la funzionalità della protesi e a rendere meno faticosa la deambulazione. L insieme di tutte queste novità tecnologiche, l incremento di fibre più leggere, resistenti e a restituzione di energia hanno migliorato notevolmente la qualità della vita dei nostri pazienti amputati. 1

2 Interfaccia protesi moncone: diversi materiali per esigenze diverse T.O. Emanuele Albanito Product specialist protesi arto inferiore LTO ortopedia Albanito

3 L invasatura La qualità della protesi e il comfort del paziente dipendono in gran parte dall invasatura. L elemento di collegamento tra il corpo dell amputato e la protesi deve essere in linea con i seguenti principi: Perfetta aderenza della protesi al moncone Buona capacità di sopportare peso e sollecitazioni Comando sicuro della protesi 3

4 Forma dell Invasatura Quadrilaterale CAT-CAM 4

5 INVASATURE A CONTENIMENTO ISCHIATICO Negli ultimi anni l invasatura a contenimento ischiatico è sempre più utilizzata. Visti i vantaggi a beneficio dell assistito le proponiamo a quasi tutti i pazienti. Dal 2007 questo tipo di invasatura è stato dalla mia azienda maggiormente costruito rispetto alla quadrilatera. 5

6 Limiti delle invasature quadrilaterali Area di carico 6

7 Limiti delle invasature Quadrilaterali L Ischio supporta 80%del carico La controspinta anteriore mantiene in sede l ischio 7

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12 Limiti delle invasature quadrilaterali 12

13 ATTENZIONE! 13

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16 La compressione non interessa i vasi del femore. Le forze del moncone si scaricano centralmente e non asimmetricamente sulla protesi.

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27 CUFFIE Si interpongono tra l invasatura e il moncone isolando quest ultimo dal contatto diretto con la protesi. Inoltre mantengono i tessuti ben compattati e diminuiscono l azione di attrito sulla cute durante la deambulazione. Sono elastomeri che indossati sul moncone aumentano il comfort della protesi a seconda della caratteristiche del materiale, della struttura e dello spessore. Oltre alla funzione di contenimento aumentano l aderenza del moncone alla protesi, la sua struttura elastica assorbe gli urti, la pressione e gli sfregamenti. Alcuni cuffie sono intrinse di olii minerali medicinali che liberandosi esercitano un azione curativa e benefica sulla pelle; Altri contengono e rilasciano delle polveri antiossidanti o polveri d argento che favoriscono il riassorbimento di ulcere e altri problemi cutanei. Molto raramente possono creare fenomeni di intollerabilità (allergie).

28 CUFFIE -Silicone -Copolimero-gel di stirene -Poliuretano-uretano Nel realizzarle si è cercato di renderle più simili alla cute umana, cioè: - Elastiche - Morbide, lisce -In grado di mantenere la temperatura corporea

29 MATERIALI DELLE CUFFIE I MATERIALI DELLE CUFFIE SONO: - SILICONE - COPOLIMERO (GEL DI STIRENE) - URETANO 29

30 MATERIALI DELLE CUFFIE SILICONE Elevata permeabilità Assorbe 5 % acqua Resistenze al calore fino 120 Non è termoformabile Elasticità limitata / può contenere olii minerali medicali 30

31 MATERIALI DELLE CUFFIE COPOLIMERO (GEL DI STIRENE) Bassa permeabilità Assorbe 1 % acqua NON Resiste al vapore acqueo Buone proprietà di termoformatura Elasticità elevata Può contenere olii medicali / polveri ( antiossidante o polvere d argento ) 31

32 MATERIALI DELLE CUFFIE POLIURETANO Bassa permeabilità Buon assorbimento 30 % acqua NON Resiste all acqua bollente Non è termoformabile Elasticità buona 32

33 Liner Che cos è il materiale? Silicone/ SiliconGel Quale è il tipo di amputato più indicato? Il silicone/ silicongel è il più indicato per: tessuti compatti forme di moncone cilindriche strutture ossee prominenti per attività da bassa a moderata Dimetilsilicone Quali sono le proprietà uniche di questo materiale? facile da lavare durata elevata adesione compressione rapido ritorno alla lunghezza originale sospensione 33

34 Liner Che cos è il materiale? Copolimero (TPE) Quale è il tipo di amputato più indicato? Il copolimero (TPE) è il più indicato per: pelle secca che necessita di idratazione in caso di varie forme del moncone per attività da bassa a moderata H C CH 2 C H 2 C H C H 2 C H 3 CH 2 CH 2 H C C H 2 Quali sono le proprietà uniche di questo materiale? elevata elasticità buone proprietà termoplastiche contiene olio riduce la sudorazione protezione SEBS (Styrol-Ethylen-1-Buten-Styrol-Dreiblockcopolymer) 34

35 Liner Che cos è il materiale? Poliuretano (PUR) Quale è il tipo di amputato più indicato? Il poliuretano (PUR) è il più indicato per: prominenze ossee, cicatrici monconi sensibili tutti i livelli di attività HO R O R O O C H N (CH 2 ) 6 NCO Quali sono le proprietà uniche di questo materiale? elevata visco-elasticità comfort elevato TSWB design invasatura assorbe la sudorazione protezione 35

36 MATERIALI DELLE CUFFIE Tutti questi elstomeri riducono le forze che si creano all interno dell inavasatura protesica 36

37 Sistemi di Ancoraggio TT In aggiunta alla scelta di un materiale corretto del liner, per una protesizzazione personalizzata necessitiamo anche di un sistema di ancoraggio appropriato Liner Invasatura Sistema di ancoraggio Piede protesico 37

38 Sistemi di Ancoraggio TT Forze nell invasatura protesica: All interno dell invasatura si vanno a creare varie forze che possono compromettere l attacco e l adesione della protesi. Con il Socket Tecnology, e quindi con la scelta opportuna di liners e sistemi di ancoraggio possiamo controllare ed eliminare queste forze Forza d impatto Attrito Torsione 38

39 Sistemi di Ancoraggio TT Forza d impatto: Sono generate all inizio della fase statica, quando il tacco tocca terra. Un liner morbido/confortevole e un piede protesico con proprietà di shock absorbent posso minimizzare queste forze. 39

40 Sistemi di Ancoraggio TT Forze d attrito: Anche conosciute come forze lifting, vengono generate durante la fase dinamica del passo (fase Swing ) quindi quando il piede protesico non appoggia a terra. Possono essere controllate attraverso la scelta di un liner e un relativo sistema di ancoraggio appropriato. 40

41 Sistemi di Ancoraggio TT Forze di torsione: Vengono generate durante la fase statica del passo, quindi quando il piede protesico appoggia a terra. La forma dell invasatura in combinazione con speciali sistemi di ancoraggio, (vacuum technology) possono minimizzare queste forze. 41

42 SISTEMI DI ANCORAGGIO NOVITà NELLE PROTESI TRANSFEMORALI E TRANSTIBIALI 42

43 Sistemi di Ancoraggio TF Kiss system E un sistema di attacco per pazienti trasfemorali che riduce i movimenti di rotazione e di pistoning dei comuni sistemi di attacco. Grazie alla possibilità di infilare la protesi mentre il paziente è seduto risulta particolarmente indicato per pazienti geriatrici e con mobilità ridotta 43

44 Sistemi di Ancoraggio TF Sistema di ancoraggio prossimale e distale per protesi TF Permette di calzare la protesi da seduti Presenta un ridotto ingombro in altezza Riduce le forze che si scaricano sul moncone, migliora la stabilità in rotazione e limita drasticamente l effetto pistoning Maggiore regolarità del passo Particolarmente indicato per pazienti in età geriatrica Ottimale per l ancoraggio dei monconi lunghi 44

45 Sistema di Ancoraggio TF Sistema di ancoraggio ipobarico distale: E necessaria una cuffia in silicone con la particolarità di incorporare a livello distale una membrana sigillante ipobarica. Sospensione a suzione per pazienti transfemorali 45

46 Sistema di Ancoraggio TF La forma assicura il contatto con la parete dell invasatura Fissata con la massima sicurezza lungo l anello distale 46

47 Sistema di Ancoraggio TF La valvola di espulsione dell aria è essenziale in quanto: Riduce la resistenza durante l inserimento nell invasatura Consente una facile rimozione 47

48 Sistema di Ancoraggio TF La valvola di espulsione dell aria è essenziale in quanto: Crea il vuoto, mantenendo il contatto tra l anello in silicone e la parete dell invasatura 48

49 Sistema di Ancoraggio TF La matrice durante la sospensione: Minimizza l allungamento nella zone prossimale (sopra l anello) durante la fase del passo MATRICE Zona di non allungamento Zona vuoto 49

50 Sistema di Ancoraggio TF Lo spray a base alcolica e utilizzato per facilitare la calzata 50

51 Sistema di Ancoraggio TF 51

52 Sistemi di Ancoraggio TT Sistema con Pin (shuttle lock) Sistema con valvola passiva Sistema con vuoto assistito (Harmony ) 52

53 Sistemi di Ancoraggio TT Sistema con Pin (shuttle lock): E chiamato così perché il pin (chiodo) di cui è dotata la cuffia nell apice viene inserito nell apposito Shuttle lock a sua volta integrato nell invasatura. In tal modo avviene la connessione tra il moncone e la protesi. Il sistema è facile da sbloccare utilizzando un semplice meccanismo a pressione. 53

54 Sistemi di Ancoraggio TT Sistema con vuoto A valvola passiva: Il sistema a vuoto passivo consiste in un liner morbido, in una valvola a una via, e in una ginocchiera (sleeve). L aria in eccesso tra invasatura e liner viene espulsa attraverso la valvola grazie al peso del paziente. La ginocchiera rende ermetico il sistema isolando l invasatura e liner assicurando stabilità e riducendo l effetto pistone 54

55 Vuoto assistito (Harmony) 55

56 Storia Carl Caspers riconobbe che l effetto pistone in una suzione passiva, causa: Forze di attrito Forze di torsione 56

57 Storia Sperimentò così l applicazione del vacuum, pensando che potesse ridurre o eliminare l effetto d attrito e di torsione. 57

58 Si scoprì... Con una pressione negativa pari a ca. 20 mm/hg si ottiene: 70 kg Notevole forza di sospensione della protesi Eliminazione dell effetto pistone 5kg cammino 10kg corsa 58

59 Provare per credere 59

60 Come funziona Ad ogni passo: L aria viene espulsa dall invasatura tramite la pompa Una volta che l aria è fuoriuscita dal sistema (5-10 cicli) la pompa determina una depressione che viene mantenuta ad ogni passo 60

61 Effetto di pompaggio Fase di appoggio: incrementa la pressione sui tessuti molli Spinge il sangue fuori dai capillari Fase swing :dimuisce la pressione sui tessuti molli Capillare Tira il sangue all interno dei capillari Al cuore 61

62 Vantaggi Vass Harmony Paziente con invasatura a contatto totale convenzionale ha una perdita del volume di almeno il 10% Paziente con Vass ha una perdita 1% del volume del moncone Il paziente che usa Vass migliora tantissimo la propriocettività, riferendo di sentirsi un tutt uno con la protesi, grazie all ancoraggio ottimale e alla distribuzione delle pressioni La flessione del ginocchio non è limitata dall invasatura La sudorazione è eccezionalmente controllata Eccellente ancoraggio dei monconi corti senza l utilizzo del cosciale Riparazione tessuti 62

63 Studio eseguito in Italia 63

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65 Effetti Benefici del Vass 7 Febbraio 2002 Ulcera di 2 mesi Rimozione del dolore sulla piaga Ripresa dell attività capillare subito dopo l applicazione del Vass 6 maggio 2002 Scomparsa completa dell ulcera in 3 mesi 65

66 Casi USA 1 71 Year Old Male Below Knee Amputee L ulcera rimane aperta per diversi mesi. 66

67 Casi USA 2 Il paziente inizia a tollerare camminate prolungate nel tempo 67

68 Casi USA 3 Dopo 11 settimane all interno del VASS il moncone risulta completamente curato 68

69 Casi USA 4 Un anno dopo all interno del sistema Vass. 69

70 Risultati Il moncone è migliorato perchè il vacuum: Elimina le forze d impatto e di torsione Previene la perdita di volume giornaliera. Aumenta l idratazione e la circolazione dei tessuti. 70

71 PRESSIONE = Forza (peso) Superficie Maggior superficie =minor pressione 71

72 Componenti del Vass Standard TSWB (Total Surface Weight Bearing) con pompa vacuum Limb Liner in poliuretano Calza Invaso TSWB Ginocchiera Pompa vacuum 72

73 Stilizzazione Deve essere a contatto totale (TSWB). Mai usare invasi PTB tradizionali con scarichi e spinte! 73

74 Selezione dei pazienti: Criteri Grado di mobilità: K2-K4 Mobilità manuale: app. liner e ginocchiera Dolore arto: tollerare la pressione vacuum Altezza Terreno-Apice moncone: > 21cm Peso corporeo minimo: 40 kg Peso corporeo massimo: 150 kg 74

75 Selezione dei pazienti: Criteri 75

76 Selezione dei pazienti: Criteri 76

77 Vantaggi del Sistema Harmony Paziente con Harmony ha una perdita 1% del volume del moncone Il paziente che usa Harmony migliora tantissimo la propriocettività, riferendo di sentirsi un tutt uno con la protesi, grazie all ancoraggio ottimale e alla distribuzione delle pressioni La sudorazione è eccezionalmente controllata Eccellente ancoraggio dei monconi corti senza l utilizzo del cosciale Riparazione tessuti 77

78 Riassumendo Migliore aderenza senza ancoraggio distale (chiodo) Controllo delle pressioni grazie alla particolare forma dell invasatura e del liner in gel di PU Sensibile miglioramento della propriocettività No pseudoartrosi al moncone Elimina o riduce i cambiamenti di volume del moncone Stimolante della rivascolarizzazione periferica 78

79 Harmony E-Pulse E un sistema di ancoraggio sotto vuoto attivo. Con questo sistema vengono rimossi i limiti finora imposti dal livello di amputazione, e dal peso dell utilizzatore, grazie al funzionamento elettronico Permette 4 diversi livelli di vuoto, fino ad un massimo di 18 mmhg (600 mbar) Leggero (<130 g), silenzioso, ampia autonomia 79

80 Roberto Bruzzone - Trekker 80

81 PIEDI Esiste una vasta gamma di piedi dinamici studiati per tutte le esigenze del paziente amputato e tutti i gradi di mobilità. Il piede protesico ha una notevole influenza sulle caratteristiche biomeccaniche della protesi ed è per questo motivo che la protesi di piede deve essere scelta meticolosamente in base alla classe funzionale del paziente. I piedi in fibra di carbonio devono avere uno spessore della lamina che deve tener conto sia del peso del paziente che delle sue esigenze funzionali. I piedi in carbonio vengono sottoposti a numerosi test di simulazione pratica che riproducono il movimento naturale del piede umano per ottenere notevoli risultati anche in termini di lunga durata, resistenza nel tempo ed elevata performance come la corsa. L applicazione di questi piedi, studiati inizialmente per essere impiegati per fini sportivi, si è rilevato utile anche per gli anziani in virtù del profitto che ne traggono in termini di risparmio di energia e soprattutto di comfort. Il paziente sente un beneficio immediato 81

82 Piedi protesici Verifica della funzionalità Macchina test del piede a sei assi Verifica di durata ISO Verifica componenti piede malleolo ISO : 2006 Verifica della struttura di protesi di arto inferiore Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 82

83 PIEDI Caratteristiche e vantaggi: Estremamente leggeri e resistenti. La caratteristica principale: sono in grado di immagazzinare energia sotto carico e di restituire quest ultima sotto forma di lancio. La lamina superiore con forma a c è destinata a chiudersi su se stessa (in fase di carico) e di riaprirsi durante la fase dinamica imprimendo una spinta in avanti e verso l alto. Quella inferiore è spesso divisa in 2 parti: sul piano frontale per consentire la prono/supinazione adattandosi per esempio un terreno inclinato. Qualche volta le due lamine sono unite da collanti elastici per dare più flessibilità alla struttura ed ammortizzare l impatto del terreno. 83

84 FLEX WALK (K1) Fase statica sicura e mobilità sono di fondamentale importanza per pazienti con classe funzionale 1. Il loro passo è caratterizzato da una lunghezza ridotta del passo ed una velocità costante e ridotta. Generalmente questi pazienti utilizzano un ausilio e la durata del cammino e la distanza percorsa sono limitate. Il piede dinamico a basso profilo garantisce una buona stabilità data da un ampia superficie di appoggio fin dal primo contatto a terra del tallone in modo che l utente possa spostarsi caricando senza problemi il suo peso sul piede. Una protesi leggera rappresenta certamente un vantaggio per i pazienti appartenenti a questa categoria Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 84

85 TRIAS (K2) Ai pazienti con classe funzionale 2 si deve garantire maggiore mobilità, un passo facile e confortevole per proteggere le articolazioni ed i tessuti insieme alla sicurezza in fase statica e dinamica. La lunghezza del passo corrisponde quasi a quella del passo fisiologico e varia solo raramente. La durata del cammino e le distanze percorse sono limitate. Generalmente un paziente di classe funzionale 2 utilizza un ausilio in ambienti esterni e raramente in ambienti interni. Una moderata mobilità multiassiale del piede compensa i movimenti di torsione durante la deambulazione su superfici irregolari. Il piede dinamico indicato è composto da lamine singole o doppie che collegate insieme ammortizzano notevolmente l impatto al terreno Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 85

86 PIEDI CON PILONE INTEGRATO / TRITON (K3) I pazienti con classe funzionale 3 richiedono un piede protesico con prestazioni molto versatili. Si muovono generalmente ad una velocità di 1,3 fino a 1,5 m/s. La durata della demabulazione e la distanza dei tratti percorsi e la lunghezza del passo sono paragonabili a quelli dei pazienti non amputati con qualche differenza minima. Questa categoria di utenti intraprende attività giornaliere includendo sia il lavoro che attività ricreative del tempo libero. Per le caratteristiche della loro deambulazione e della mobilità quasi illimitata, gli utenti richiedono un piede protesico che agevoli un passo armonioso ed offra un buon livello di efficienza energetica. I piedi con pilone integrato immagazzinano e poi rilasciano energia sia nella zona più bassa del piede sia comprimendo la regione tibiotarsica. Ciò crea maggior elasticità del sistema. In questi piedi il 95% dell energia immagazzinata durante la fase di compressione della molla (tallone e pilone) viene liberata durante la fase di estensione e ciò garantisce un notevole risparmio energetico Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 86

87 Fase A Appoggio del tallone a terra e ammortizzazione dell appoggio Fase B Inizio della flessione della lamina e immagazzinamento di energia Fase C La lamina si chiude anteriormente caricandosi di energia propulsiva Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 87

88 K4 Sono pazienti che richiedono una protetizzazione speciale. Questi pazienti si muovono di solito ad una velocità superiore a 1,5 m/s. La durata della deambulazione, la distanza e la lunghezza del passo corrispondono a quella dei soggetti non amputati. Questa categoria di pazienti intraprende di solito attività professionali sportive che espongono la protesi ad un forte livello di sollecitazione nonché di carico fisico. Questi pazienti richiedono un piede protesico dinamico che agevola il roll-over, che offra un buon supporto all avampiede, nonché efficienza energetica ottimale. Questi piedi sono costituiti da lamine con profili sagomati e angolazioni variabili a seconda del tipo di attività che il paziente deve esercitare. Le molle in carbonio si possono personalizzare con un elevata registrazione dell altezza e regolazione dell angolo e dello spessore della lamina Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 88

89 GINOCCHIO ELETTRONICO Con l introduzione della tecnologia c-leg nel 1997 per la prima volta è stato possibile comandare completamente un sistema protesico intelligente e adeguarlo al passo del singolo paziente. Il comando avviene tramite un unità idraulica regolata da microprocessori che adatta il sistema a tutte le velocità di deambulazione con risposta dinamica e in tempo reale. Allo stesso tempo, il comando consente di assicurare in modo affidabile la fase statica nel c-leg. Questo consolidato meccanismo di regolazione viene realizzato con un complesso sistema di sensori, composto da estensimetri nel tubo modulare, simili a quelli utilizzati nella tecnologia aeronautica e aerospaziale per un controllo sicuro delle sollecitazioni, e da un sensore dell angolo di flessione del ginocchio. E nato così un sistema che consente ai portatori di protesi di muoversi liberamente Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 89

90 Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 90

92 FARE COLLEGAMENTI AI 3 VIDEO DENTRO CHIAVETTA Video 1 Video 2 Video Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 92

93 GENIUM Il sistema protesico bionico Genium è un sistema di protesi d arto inferiore di nuova generazione: Lunghi anni di ricerca e sviluppo, 14 anni di esperienza pratica con c-leg, insieme ad uno stretto contatto tra utilizzatori e tecnici, hanno portato alla realizzazione di un sistema protesico di arto inferiore che, per funzionalità e lavorazione, supera di gran lunga tutti gli altri sistemi. Con Genium tutto avviene in tempo reale. Grazie all impiego di una tecnica di microprocessori, sensori e di regolazione avanzata, è possibile utilizzare Genium in modo semplice, intutivo e incredibilmente flessibile Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 93

98 FILMATO GENIUM Thema / Veranstaltung Otto Bock HealthCare 98

99 PROBLEMATICHE DEL MONCONE Stato della cute Rossore all apice (ultimi 5-7 cm.) - Eccessiva suzione - Macerazione del sudore Apice blu rottura capillari Rossore generalizzato Forma a pera Borsiti inguinali Presenza di by pass non asportato Cicatrici da by pass Cicatrice distale/invaginazioni Plastiche Neuromi Bolle da episodi da allergia ai materiali Vesciche da contatto distale Escoriazioni per frizione della cute Livido all apice del femore o al gran troncantere Prodotti Prima di indossare la protesi Dopo Per arrossamenti (pelle strapazzata) Per sudorazione Pulizia Otto Bock HealthCare 99

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110 PROBLEMATICHE DEI MONCONI Variabili del moncone: Lunghezza Forma Tessuto residuo Cicatrici Invaginazioni/pliche Otto Bock HealthCare 110

111 PROBLEMATICHE DEI MONCONI Diverse tipologie di moncone Otto Bock HealthCare 111

112 PROBLEMATICHE DEI MONCONI Diverse tipologie di moncone Otto Bock HealthCare 112

113 Moncone UTILIZZO DELLA PROTESI Cosa verificare Carico sulla protesi Altezza della protesi Rispetto del centro articolare dell allineamento Perpendicolarità (da seduti) ginocchio Lunghezza del passo Quanto si alza il calcagno posteriormente Rotazione piede Il moncone deve alloggiare fino alla radice coscia L appoggio ischiatico ed il contenimento Il punto in cui vi è l apice del femore Pressione a livello del gran troncantere Pressione a livello dell adduttore Valgismo/varismo Flessione/estensione Aspetti generali Accettazione (aspetto psicologico) Manualità Situazione familiare e di residenza Fissare date per controlli mensili con la temporanea E semestrali e annuali con la definitiva Otto Bock HealthCare 113

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115 GRAZIE PER L ATTENZIONE! LTO ortopedia Albanito