QUALE PROTESI DI ARTO INFERIORE?

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1 QUALE PROTESI DI ARTO INFERIORE? PROGETTIAMOLA INSIEME 20 Aprile 2013 Titolo relazione: La componentistica, protesi associate alle classi funzionali, protesi particolari Intervento del Tecnico Ortopedico Emanuele Albanito

2 INVASATURE Si differenziano dalla FORMA Sistema di ANCORAGGIO Dal MATERIALE

3 L invasatura La qualità della protesi e il comfort del paziente dipendono in gran parte dall invasatura. L elemento di collegamento tra il corpo dell amputato e la protesi deve essere in linea con i seguenti principi: Perfetta aderenza della protesi al moncone Buona capacità di sopportare peso e sollecitazioni Comando sicuro della protesi

4 Forma dell Invasatura Quadrilaterale CAT-CAM

5 Area di carico

6 Limiti delle invasature Quadrilaterali L Ischio supporta 80%del carico La controspinta anteriore mantiene in sede l ischio

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10 Limiti delle invasature quadrilaterali

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14 DIAMETRI A-P M-L

15 INVASATURA DI PROVA

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19 Invasatura per protesi di coscia Quadrilatera Ovale a contenimento ischiatico Mas

20 Invasature più comuni Quadrilatera La forma si sviluppa in senso medio/laterale Basetta di appoggio per l ischio Spinta anteriore Zona di scarico per l adduttore Parziale appoggio sulle parti muscolari A contenimento ischiatico La forma si sviluppa in senso antero/posteriore Ischio è contenuto Profilo laterale arriva sopra il gran trocantere Profilo mediale più basso Maggior spinta sulle parti muscolari e alla base del moncone Ampio appoggio posteriore

21 Differenze Quadrilatera 80% peso corporeo grava sulla tuberosità ischiatica 20% sulle parti muscolari e all apice se ben stoffato (osteomioplastica) Data la ridotta superficie dell ischio si hanno elevati valori di pressione su di essa La linea di carico passa dall ischio e rimane distale,mediale e dorsale rispetto alla testa del femore La forma non rispetta l anatomo fisiologia dei muscoli della coscia Contenimento ischiatico Forma più anatomica in senso antero posteriore Contatto totale, maggiore e uniforme distribuzione del carico sulle parti molli del moncone Mantenimento del femore in adduzione Tuberosità ischiatica contenuta e una maggiore superficie di appoggio postriore Minore pressione a livello antero /mediale (triangolo della scarpa)

22 Suzione Sistemi di sospensione delle protesi di coscia Tenuta pneumatica quando viene lasciato un vuoto d aria tra apice del moncone e base interna dell invasatura A contatto totale quando il moncone appoggia su tutta la sua superficie anche alla base

23 Sistema di ancoraggio con cuffia Perno Tirante Cordino Ipobarica

24 INVASATURA CON SISTEMA KISS

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27 Invasature per protesi di gamba PTB All invasatura viene applicato un cinturino sovrarotuleo o cosciale PTK con presa sovracondiloidea PTS (nancy) viene inglobata totalmente la rotula TSB a contatto totale

28 PTB Il profilo anteriore ingloba metà della rotula Marcato appoggio sottorotuleo Controspinta poplitea Scarico delle salienze ossee L ancoraggio della protesi avviene tramite un cinturino o di un coscialino

29 PTK L appoggio è a livello del tendine sottorotuleo La rotula rimane completamente scoperta Controspinta poplitea Scarico delle salienze ossee e dei tendini posteriori alla coscia L ancoraggio avviene per l azione di pressione delle alette laterali sopra i condili femorali (controdiscesa della protesi)

30 PTS L appoggio risulta nella zona sottorotulea ed in parte sulla rotula che rimane totalmente inglobata all interno dell invasatura L ancoraggio avviene grazie all azione di pressione a livello sopracondiloidea e sovrarotulea

31 TSB Invasatura a contatto totale. Le forze di carico sono applicate sull intera area del moncone distribuendo in maniera più uniforme le pressioni Forma più anatomica e meno caratterizzata Profilo anteriore dell invasatura a livello della zona sottorotulea Alette più basse

32 INVASATURA A CONTATTO TOTALE/VACUUM

33 Sistemi di sospensione nelle protesi di gamba Aste articolate con cosciale in cuoio Cinturino sovrarotuleo Presa sovracondiloidea / Nancy Cuffia Perno / Cordino / Anello in silicone (ipobarica) Sistema a vuoto passivo (valvola e cosciale) Harmony pompa meccanica Sistema a vuoto attivo Harmony pompa elettrica

34 CUFFIA CON ATTACCO A PERNO SISTEMA IPOBARICO

35 CUFFIE Si interpongono tra l invasatura e il moncone isolando quest ultimo dal contatto diretto con la protesi. Inoltre mantengono i tessuti ben compattati e diminuiscono l azione di attrito sulla cute durante la deambulazione. Sono elastomeri che indossati sul moncone aumentano il comfort della protesi a seconda della caratteristiche del materiale, della struttura e dello spessore. Oltre alla funzione di contenimento aumentano l aderenza del moncone alla protesi, la sua struttura elastica assorbe gli urti, la pressione e gli sfregamenti. Alcuni cuffie sono intrinse di olii minerali medicinali che liberandosi esercitano un azione curativa e benefica sulla pelle; Altri contengono e rilasciano delle polveri antiossidanti o polveri d argento che favoriscono il riassorbimento di ulcere e altri problemi cutanei. Molto raramente possono creare fenomeni di intollerabilità (allergie).

36 Le cuffie a NT Cuffia in materiale morbido Cuffia in gomma espansa Cuffia in silicone

37 CUFFIE -Silicone -Copolimero-gel di stirene -Poliuretano-uretano Nel realizzarle si è cercato di renderle più simili alla cute umana, cioè: - Elastiche - Morbide, lisce -In grado di mantenere la temperatura corporea

38 Silicone/ SiliconGel Quale è il tipo di amputato più indicato? Il silicone/ silicongel è il più indicato per: tessuti compatti o flaccidi forme di moncone cilindriche strutture ossee prominenti per attività da bassa a moderata Quali sono le proprietà uniche di questo materiale? facile da lavare durata elevata adesione compressione rapido ritorno alla lunghezza originale Sterilizzabile fino a 120 Assorbimento del vapore al 5%

39 Copolimero (TPE) Quale è il tipo di amputato più indicato? Il copolimero (TPE) è il più indicato per: pelle secca che necessita di idratazione in caso di varie forme del moncone per attività da bassa a moderata Quali sono le proprietà uniche di questo materiale? elevata elasticità buone proprietà termoplastiche contiene olio riduce la sudorazione Sterilizzabile con prodotti chimici Assorbimento del vapore al 1%

40 Poliuretano (PUR) Quale è il tipo di amputato più indicato? Il poliuretano (PUR) è il più indicato per: prominenze ossee, cicatrici monconi sensibili tutti i livelli di attività Quali sono le proprietà uniche di questo materiale? elevata visco-elasticità comfort elevato TSB design invasatura assorbe la sudorazione Sterilizzabile con prodotti chimici Assorbimento vapore al 30%

41 MATERIALI DELLE CUFFIE Tutti questi elstomeri riducono le forze che si creano all interno dell invasatura protesica

42 Sistemi di Ancoraggio TT Forza d impatto: Sono generate all inizio della fase statica, quando il tacco tocca terra. Un liner morbido/confortevole e un piede protesico con proprietà di shock absorbent posso minimizzare queste forze.

43 Sistemi di Ancoraggio TT Forze d attrito: Anche conosciute come forze lifting, vengono generate durante la fase dinamica del passo (fase Swing ) quindi quando il piede protesico non appoggia a terra. Possono essere controllate attraverso la scelta di un liner e un relativo sistema di ancoraggio appropriato.

44 Sistemi di Ancoraggio TT Forze di torsione: Vengono generate durante la fase statica del passo, quindi quando il piede protesico appoggia a terra. La forma dell invasatura in combinazione con speciali sistemi di ancoraggio, (vacuum technology) possono minimizzare queste forze.

45 Materiali Legno Resina acrilica laminata Polipropilene/polietilene Fibra di carbonio

46 Invasatura flessibile ISNY E costituita da una doppia invasatura di cui una portante laminata in carbonio ed una flessibile interna che ha la capacità di aumentare di volume grazie alla presenza di finestrature poste anteriormente e posteriormente nell invaso. La parte flessibile può essere di diversi tipi di densità del materiale e di vari spessori. Ciò determina una differente capacità a dilatarsi. Con il tempo ed il calore corporeo questi materiali si automodellano secondo la forma del moncone.

47 Invasatura flessibile tf

48 Invasatura flessibile di gamba Le aperture sono in corrispondenza del capitello peroneale e della cresta tibiale e quando possibile si crea un ampia apertura posteriore. Il peso dell invasatura si riduce del 15/20%

49 Invasatura per protesi temporanea di coscia Possibilità di registrazione del volume dell invaso Appoggio alla base dell invasatura morbido Pateletta anteriore imbottita Materiale termoformabile Cuffia di protezione

50 Ginocchi Con bloccaggio Articolati con freno automatico Policentrico Polifunzionali Intelligenti a controllo elettronico Per monconi lunghi terzo distale/disarticolati di ginocchio

51 I piedi Rigidi Articolati movimento di f/e (anche idraulico) movimento pluriassiale Dinamici in fibra di carbonio Dinamici con articolarità alla caviglia Con caviglia a controllo elettronico

52 considerazione Non esiste la protesi migliore ma quella più idonea alle caratteristiche del moncone e alle capacità funzionali del paziente. L insieme delle valutazioni, capacità cognitive, funzionali, dell età del paziente, dello stato fisico, delle caratteristiche del moncone e dell Habitat in cui vive hanno dato origine a studi che hanno portato a definire delle classi funzionali a cui assoggettare gli amputati. I K-LEVEL

53 K 0 La protesi estetica E una protesi che non rientra a NT Non consente la stazione eretta e la deambulazione ma serve esclusivamente per fini estetici E costituita da un invasatura realizzata su calco gessato( piatta posteriormente) ed una cuffia con attacco a perno. Il ginocchio è monoassiale articolato libero ed il piede leggero rigido. Il rivestimento in espanso elastico rende la protesi più gradevole e meglio accettata psicologicamente.

54 K 1 Protesi geriatrica Ai pz. appartenenti a questa categoria si predilige il confort la sicurezza e la facilità di gestione. Lucidità manualità Ambiente domestico-famigliare

55 Protesi K Protesi di coscia TF Invasatura a contenimento ischiatico ( ) Invasatura flessibile( ) Invasatura quadrilatera solo in caso di rinnovo Contatto totale SEMPRE quando possibile Rivestimento totale in silicone (cuffia) con appoggio terminale in silicone con sistema di ancoraggio. Modello secondo le caratteristiche del moncone Ginocchio a sbloccaggio manuale ( ) ( in titanio) Piede articolato con movimento di F/E ( ) Piede articolato pluriassiale ( )se con movimento di torsione ( ) Piede dinamico in carbonio a basso profilo (leggerezza e risparmio energetico) Struttura in alluminio Struttura per Pz. Oltre kg.85/90 titanio ( )

56 Protesi di gamba TT Invasatura TSB a contatto totale SEMPRE quando possibile PTK/PTS con presa sovracondiloidea in monconi con lassità legamentosa PTB per rinnovo / abitudine Invasatura flessibile ( ) Cuffia in silicone, gel di stirene o in uretano secondo le caratteristiche del moncone ( ) Appoggio terminale in silicone ( ) Cuffia in gomma espansa ( ) Sistema di ancoraggio ( ) A cordino, a perno, coscialino (valvola unidirezionale) Piede stesse indicazioni delle TF ( ) Struttura in alluminio Struttura per Pz. Oltre Kg 85/90 in titanio ( )

57 K2 I Pz. appartenenti a questa categoria si muovono anche in ambienti esterni e necessitano un buon controllo della protesi. Sicurezza in fase dinamica e risparmio energetico

58 Protesi K2 Protesi di coscia TF Invasatura a suzione se in grado di gestirla o se può essere aiutato Invasatura a contenimento ischiatico( ) Invasatura flessibile( ) Invasatura quadrilatera solo in caso di rinnovo Contatto totale SEMPRE quando possibile Rivestimento totale in silicone (cuffia) con appoggio terminale in silicone di materiale appropiato e con sistema di ancoraggio secondo le caratteristiche del moncone e capacità manuali del Pz Ginocchio articolato con freno automatico( ) ( titanio) Ginocchio policentrico( ) ( titanio) Ginocchio con doppia funzione(rigido e articolato con freno autom.) non previsto dal NT Piede articolato F/E( ) o pluriassiale ( ) se con movimento di torsione ( ) Piede dinamico in fibra di carbonio a profilo medio Struttura in alluminio Eventuale Struttura in titanio(o )

59 Protesi di gamba TT Invasatura TSB a contatto totale SEMPRE quando possibile Invasatura PTK/PTS con presa sovracondiloidea quando vi è instabilità del ginocchio (Eventuale Invasatura flessibile ) PTB solo per rinnovo e abitudine Cuffia in materiale morbido Cuffia in gomma espansa( ) Cuffia in silicone,gel di stirene e uretano( ) Sistema di ancoraggio a seconda delle caratteristiche del moncone e delle capacità manuali del Pz. Coscialino Appoggio terminale in silicone ( )spesso integrato nelle cuffia Piede stesse indicazioni delle TF con rotatore Struttura in alluminio Eventuale Struttura in titanio ( )

60 K3 Questa categoria di amputati svolge una vita sociale simile a quelle di un normodotato. Lavora e svolge attività ricreative e sportive non a livello agonistico.

61 Pazienti k3 Protesi di coscia TF Invasatura a suzione a contenimento ischiatico ( ) Invasatura con cuffia ad anelli / pro sil Invasatura flessibile ( ) Cuffia Rivestimento totale in silicone con appoggio terminale in silicone ( ) con sistema di ancoraggio appropiato secondo le caratteristiche del monconee capacità manuali del Pz. Ginocchio polifunzionale (o / ) o con polimeri rinforzati Ginocchio idraulico monoassiale libero ( ) Ginocchio a controllo elettronico Struttura tubolare in titanio ( )o carbonio ( ) Piede articolato pluriassiale ( ),eventuale rotatore.torsionale ( ) Piede dinamico in fibra di carbonio a profilo medio/alto anche con pilone integrato

62 Protesi di gamba TT Invasatura TSB a contatto totale sempre quando possibile Invasatura PTK e PTS quando vi è instabilità del ginocchio Invasatura flessibile Invasatura PTK per abitudine Cuffia in gomma espansa Cuffia in silicone, uretano o gel di stirene Appoggio terminale in silicone (a volte integrato nella cuffia) Coscialino Sistema di ancoraggio deve garantire una buona tenuta per questo motivo si prediligono quelli associati alla cuffia,il sistema ipobarico o l harmony Sruttura con le stesse indicazioni per la TF Struttura tubolare in titanio ( )o carbonio ( ) Piede stesse indicazioni delle TF pluriassiale con rotatore

63 K4 Amputato molto attivo che svolge attività sportive anche a livello agonistico sottoponendo la protesi a elevati stress strutturali Perfetta aderenza Buona ammortizzazione Elevata risposta dinamica

64 Protesi K4 Protesi di coscia TF Invasatura a suzione a contenimento ischiatico contatto totale Invasatura flessibile Rivestimento totale in silicone (cuffia) ed ancoraggio a perno o ad anello Ginocchio con dispositivo idraulico Piede dinamico in fibra di carbonio ad alto profilo Struttura in fibra di carbonio o titanio

65 Protesi di gamba TT Invasatura a contatto totale TSB flessibile Cuffia con matrice in silicone/uretano/gel di stirene a seconda del tipo di attività sportiva Appoggio terminale in silicone Coscialino Sistema di ancoraggio con cuffia a perno o con valvola passiva e cosciale secondo il tipo di attività sportiva Piede dinamico in fibra di carbonio ad alto profilo Struttura in fibra di carbonio o titanio

66 Moncone particolare di gamba e difficile protetizzazione

67 Moncone flesso Con retrazioni tendinee irriducibili Soluzione tecnica Attento studio degli angoli di flessione e della linea di carico Si mantiene il moncone in flessione anteriorizzando l asse di carico per dare appiombo alla protesi (passo più corto) Il moncone appoggerà maggiormente sulla parete anteriore dell invasatura ed in parte anche a livello rotuleo Si utilizza una cuffia in uretano o copolimero più spessa Si scarica la zona della cresta tibiale e dell apice della tibia se necessario con un invasatura flessibile. Si realizza un invasatura con valvola passiva e cosciale In caso di moncone flesso oltre i 30 si applicano le aste articolate ed il cosciale in cuoio

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69 PROTESI PER MONCONE FLESSO

70 Esubero di parti molli e moncone a pera L appoggio sulle parti molli, durante il carico, genera un movimento sul piano frontale che rende la deambulazione più instabile Soluzione Si realizza un invasatura in grado di contenere e fare distendere i tessuti Leggero contatto totale Si può usare una cuffia in materiale morbido forata nella parte distale da cui trazionare verso il basso le parti molli Monconi a pera la difficoltà nell inserimento del moncone all interno dell invasatura Si utilizza una cuffia in silicone cilindrica che compatta i tessuti Si realizza un inserto in materiale morbido da inserire nella parte prossimale della protesi

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74 Apice della tibia pronunciato e dolente moncone scheletrico L appoggio sulla parete interna dell invasatura genera dolore Soluzione Si crea un invasatura con una pressione nella parte centrale della tibia ed uno scarico dell apice Contatto totale (quando possibile) Invasatura flessibile con parte interna super soft Eseguire un buon allineamento che riduca il carico nella parte anteriore della protesi Una cuffia più spessa (6mm) con appoggio terminale morbido di tipo termoformabile per meglio scaricare le salienze ossee Un piede in grado di assorbire gli urti al terreno

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78 PROTESI MODULARE CON ASTE ARTICOLATE E COSCIALE

79 Monconi corti Problematiche Minore leva Ridotta superficie di appoggio Instabilità Minore tenuta Soluzioni Alette laterali più alte (presa sovracondiloidea) Sistema di ancoraggio con cuffia a perno Invasatura con valvola passiva, cuffia in silicone e cosciale Sistema harmony Cuffia più spessa con appoggio terminale in silicone Utilizzo di protesi con aste articolate e cosciale in cuoio ed eventuale trazione elastica.

80 MONCONE CORTO

81 SOLUZIONE TECNICA

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84 Monconi con innesti cutanei o abrasioni Invasatura STB Invasatura flessibile Cuffia molto morbida con oli minerali o polveri antiossidanti o polveri d argento Piede con capacità di assorbire gli urti a rilascio di energia

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90 Moncone particolare di coscia e difficile protetizzazione

91 Monconi con borsiti inguinali Causa: Invasatura stretta Eccessiva flaccidità dei tessuti che risalgono durante l inserimento del moncone nell invaso. Verificare se tutto il moncone viene alloggiato all interno dell invasatura fino alla radice della coscia (perineo) o se rimane strozzato superiormente o inferiormente. Verificare il corretto appoggio dell ischio Verificare se la protesi è indossata correttamente Soluzione: Adattamento dell invasatura Rifacimento dell invasatura e dell estetizzazione Cuffia in silicone Per regredire la borsite deve rimanere all interno dell invasatura

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93 Moncone con rottura dei capillari nella zona distale Causa: eccessiva suzione Verificare lo spazio tra apice moncone e fondo dell invasatura Soluzione: Cuffia Contatto totale

94 Monconi corti ( lll prossimale) Moncone di lunghezza inferiore a 10 cm a volte con femore di 7/8 cm. Spesso questo tipo di moncone si stabilizza in flessione a abduzione Soluzione: Attenta analisi degli assi di carico e realizzazione di una protesi che assecondi la posizione del femore pur mantenendo il giusto appiombo al terreno. Invasatura a contatto totale molto alta lateralmente(sopra il gran trocantere) Cuffia con ancoraggio a perno Invasatura a suzione abbinata ad una mutandina per moncone corto

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96 INVASATURA MOLTO LEGGERA CON ANCORAGGIO A PERNO

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98 SOLUZIONE TECNICA

99 Moncone con esubero di parti molli distalmente Moncone a pera/moncone adiposo Causa : Ipotrofia dei tessuti muscolari non corretta osteomioplastica I tessuti si abbassano creando una massa più voluminosa verso il basso e meno voluminosa superiormente Ciò determina un instabilità durante il carico, minor controllo della protesi Deambulazione claudicante(vi è rotazione e sfiancamento ) Quando il moncone ha una forma a pera con una notevole differenza di volume tra la parte prossimale e distale non vi è la possibilità di realizzare un invasatura a suzione. Soluzione: Cuffia in silicone per meglio compattare i tessuti Lasciare che quest ultimi possano essere contenuti senza strozzature all interno dell invasatura Contatto totale molto accentuato in caso di esubero di parti molli (dai 2 ai 4 cm in meno rispetto alla lunghezza del moncone) e leggero contatto in caso di moncone a pera Sistema di ancoraggio a tirante o cordino.

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101 MONCONE ADIPOSO

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103 Moncone flesso e irriducibile Qualche volta sono anche abdotti Causa: retazione dell Ileo psoas/posture scorrette In seguito ad innesti cutanei Soluzione: Attento studio dell asse di carico per garantire l appoggio su tutta la parte plantare del piede protesico e calcolo dei gradi di flessione per garantire il corretto appiombo. Si realizza la protesi mantenendo l invasatura in flessione con un ampia zona di appoggio che contenga parzialmente il gluteo Scarico dell apice femorale Cuffia con sistema di ancoraggio a perno o a tirante.

104 MONCONE FLESSO CON INNESTI CUTANEI

105 REALIZZAZIONE DEL CALCO POSITIVO

106 CALCOLO DEI GRADI DI FLESSIONE

107 ALLINEAMENTO STATICO PER MONCONE FLESSO

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109 PROTESI CON CUFFIA TERMOFORMABILE ED ATTACCO A PERNO

110 Monconi con disarticolazione di ginocchio/amputazione transcondiloidea/iii distale con abbassamento delle parti molli E necessario creare un contatto totale per ridurre, quando possibile, la lunghezza del segmento della coscia Soluzione: Invasatura con cuffia ed eventuale sportello ( per disarticolazione di ginocchio) Utilizzo di ginocchi con forcella superiore che consentono di rispettare il più possibile il centro articolare dell arto controlaterale.

111 DISARTICOLAZIONE DI GINOCCHIO

112 Apice femore dolente Causa: Per il contatto dell apice del femore sulla parete interna dell invasatura(moncone flesso) Formazione di neuromi Osteofiti/esostosi Soluzione: Con invasatura a suzione è necessario dare una pressione a livello della zona mediale del femore ed un alloggiamento per l apice. Con cuffia: si fornisce uno scarico ad anello in materiale morbido da posizionare all apice prima di indossare la cuffia Invasatura flessibile

113 Moncone con vuoto muscolare Ipotrofia muscolare del medio gluteo che crea un appiattimento nella zona postero/laterale del moncone. In flessione e durante la seduta si crea un canale che consente all aria di entrare all interno dell invasatura. Soluzione Invasatura a suzione ben modellata e ben aderente nella parte postero/laterale. Invasatura flessibile con inserti gonfiabili registrabili Utilizzo di cuffia con ancoraggio a perno o a tirante

114 VUOTO MUSCOLARE POSTERO LATERALE

115 Amputazioni bilaterali di coscia Molto spesso si stabilizzano in flessione ed abduzione Le amputazioni sono avvenute in periodi diversi Il dispendio energetico è 8 volte maggiore rispetto ad un Pz. Monolaterale Soluzione Invasature con un buon ancoraggio ( perno o tirante a suzione) K1 autonomia in carrozzina/ protesi estetiche K2 1 ginocchio con bloccaggio ed 1 con freno automatico. Piedi con artic. Pluriassiale/dinamici K3 2 ginocchi con freno automatico e piedi artic. Pluriassiali 2 ginocchi polifunzionali / elettronici associati a piedi articol. pluriassiali/dinamici Rotatori per assecondare il movimento del bacino

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118 BILATERALE COSCIA FILMATO 1 FILMATO 2

119 LA LOTTA

120 DIPINTO REALIZZATO DA PAZIENTE AMPUTATO DI COSCIA E DI TUTTE LE DITA DELLE MANI GRAZIE PER L ATTENZIONE