HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO MEDICI SPECIALIZZANDI IN SALA OPERATORIA QUESITI (posti in data 8 ottobre 2009) Nel nostro ospedale ci viene richiesto di aprire due se non più sale operatorie con un solo anestesista, approfittando del fatto che abbiamo gli specializzandi. La situazione sta diventando ingestibile, e pone una serie di quesiti. 1) Di chi è la responsabilità di questi medici in formazione, e chi deve comparire nella cartella anestesiologica: lo specializzando, il primario che accetta questa situazione, o lo strutturato che si trova nella sala accanto? 2) In una situazione di questo tipo (due sale attigue, uno specializzando per sala magari specializzandi all'ultimo anno e uno strutturato che li coordina) l'attività del medico specializzando è da considerarsi sostitutiva o integrativa del personale di ruolo? 3) Esistono leggi o articoli di contratto o sentenze che impediscano una situazione del genere? 4) Se la direzione sanitaria (o altri) dovesse avallare una situazione come quella descritta io posso rifiutarmi di fare due sale? se no posso rifiutarmi di mettere il mio nome sulla cartella anestesiologica? 5) Le linee guida SIAARTI e AAROI richiedono comunque la presenza di uno strutturato per sala indipendentemente dalla presenza degli specializzandi?

2 2 RISPOSTE (inviate in data 8 ottobre 2009) 1) Di chi è la responsabilità di questi medici in formazione, e chi deve comparire nella cartella anestesiologica: lo specializzando, il primario che accetta questa situazione, o lo strutturato che si trova nella sala accanto? L utilizzo dei medici in formazione specialistica a supporto dell attività assistenziale costituisce da sempre un modo di sopperire a carenze della dotazione di personale che renderebbero altrimenti impossibile assicurare determinati livelli quantitativi di prestazioni. Questo problema è acuito dai vincoli di bilancio con i quali si devono confrontare le aziende sanitarie e che rendono molto difficile adeguare le dotazioni di personale alle effettive esigenze assistenziali. Si tratta comunque di un utilizzo improprio, che espone il paziente, l azienda, lo specializzando, il tutor dello stesso, il responsabile della struttura presso la quale lo specializzando opera, e la stessa direzione sanitaria aziendale, ad oggettivi rischi e responsabilità. L affidamento ad uno specializzando di attività che esso svolga senza una diretta supervisione del medico strutturato al quale è affidata una funzione di tutoraggio del medico in formazione costituisce una palese violazione di quanto esplicitamente ed inequivocabilmente disposto dall articolo 38, comma 3, del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, che disciplina compiti e responsabilità del medico in formazione specialistica: La formazione del medico specialista implica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell'unità operativa presso la quale è assegnato dal Consiglio della scuola, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l'esecuzione di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute dal tutore, di intesa con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie presso cui si svolge la formazione. In nessun caso l'attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva del personale di ruolo.

3 3 Il decreto legislativo 368/1999 prefigura di fatto un percorso formativo che gradualmente deve mettere il medico in formazione specialistica in condizioni di potere assumere autonomamente decisioni e svolgere autonomamente interventi assistenziali che non può effettuare prima di aver conseguito la specializzazione, se non sotto la guida e la responsabilità del medico strutturato che ne segue il percorso formativo. Le attività svolte dal medico in formazione sono oggetto di sistematica rilevazione, e devono essere certificate e documentate, così come disposto dal comma 4 dello stesso articolo 38 che testualmente dispone Le attività e gli interventi sono illustrati e certificati, controfirmati dal medico in formazione specialistica, su un apposito libretto personale di formazione, a cura del dirigente responsabile dell'unità operativa presso la quale il medico in formazione specialistica volta per volta espleta le attività assistenziali previste dal programma formativo Quanto esposto precisa in modo chiaro i responsabili del percorso formativo degli specializzandi e delle attività da essi svolte: essi sono, oltre al medico strutturato al quale è affidata la funzione di tutor, la direzione sanitaria aziendale e il responsabile della struttura presso la quale lo specializzando svolge il proprio percorso formativo. Questo deve infatti essere preventivamente definito nei tempi e nei contenuti, ai sensi del comma 4 dello stesso articolo 38 sopra citato, d intesa tra i diversi soggetti citati. I tempi e le modalità di svolgimento dei compiti assistenziali nonché la tipologia degli interventi che il medico in formazione specialistica deve eseguire sono concordati dal Consiglio della scuola con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie presso le quali lo stesso svolge la formazione sulla base del programma formativo personale. Appare pertanto evidente che laddove la direzione sanitaria aziendale, il responsabile della struttura presso la quale lo specializzando svolge la propria attività, si assumano la responsabilità di un utilizzo improprio dello specializzando, devono farsi carico fino in fondo di tale responsabilità, controfirmando sia il libretto personale di formazione dello specializzando, sia gli altri atti che documentano le modalità di effettivo svolgimento dell attività assistenziale (compresa la cartella anestesiologica).

4 4 2) In una situazione di questo tipo (due sale attigue, uno specializzando per sala magari specializzandi all'ultimo anno e uno strutturato che li coordina) l'attività del medico specializzando è da considerarsi sostitutiva o integrativa del personale di ruolo? In materia di compiti e responsabilità dei medici in formazione specialistica il DPCM 6 luglio 2007, che ha definito lo schema tipo di contratto di formazione specialistica dei medici, pur ribadendo quanto disposto dal decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 386, che dispone che in nessun caso l attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva del personale di ruolo (articolo 37, comma 3) dispone altresì che L Università e la Regione garantiscono al medico in formazione specialistica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell unità operativa presso la quale è assegnato, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l esecuzione di interventi con autonomia, vincolate alle direttive ricevute dal tutore, in coerenza al processo formativo. Il dettato normativo prefigura peraltro una progressiva autonomia operativa del medico in formazione, con la possibilità di eseguire interventi assistenziali con autonomia, purché ciò avvenga con gradualità, in coerenza con il percorso formativo, e comunque con una supervisione di un medico strutturato, meglio se del tutore. In questa logica in una situazione come quella descritta, se vengono adottate tutte le cautele che devono essere adottate anche in relazione all impegno che le diverse tipologie di pazienti di volta in volta richiedono, l attività svolta dagli specializzandi potrebbe in una certa misura non configurarsi come sostitutiva del personale di ruolo, ma come realizzazione proprio di quella progressiva autonomia operativa che costituisce un obiettivo del percorso formativo. Si tratta comunque di una situazione che può essere interpretata come una forzatura della norma, ed in caso di complicanze che dovessero insorgere nel corso dell intervento possono essere chiamati a risponderne lo specializzando stesso, il suo tutor e lo strutturato che coordinava gli interventi, il responsabile della struttura nella quale lo specializzando è inserito, e la stessa direzione sanitaria

5 5 3) Esistono leggi o articoli di contratto o sentenze che impediscano una situazione del genere? La normativa che disciplina compiti e responsabilità dei medici in formazione specialistica esclude categoricamente che questi possano operare in totale autonomia, senza la supervisione diretta del tutor, o quantomeno di un medico strutturato. A questo riguardo l articolo 3, comma 1 del DPCM 6 luglio 2007 (schema tipo del contratto di formazione specialistica dei medici) ribadisce che In nessun caso l attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva di quella del personale di ruolo. Lo stesso articolo 3 del DPCM citato dispone peraltro che L Università e la Regione garantiscono al medico in formazione specialistica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell unità operativa presso la quale è assegnato, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l esecuzione di interventi con autonomia, vincolate alle direttive ricevute dal tutore, in coerenza al processo formativo. Si pone pertanto uno spazio di interpretazione della norma, che non risulta nei fatti perentoria come efficacemente si rileva in uno dei tanti pareri legali forniti sulla questione L impossibilità di considerare gli specializzandi sostitutivi del personale di ruolo e quindi di adibire gli stessi ad attività che, di fatto, sostituiscano quelle del personale di ruolo risulta affermata con una tal chiarezza e perentorietà da non lasciare dubbi o margini a interpretazioni di sorta. Gli specializzandi sono medici in formazione e non possono svolgere l attività propria dei medici già formati. Sul fatto, pertanto, che gli specializzandi non siano sostitutivi del personale di ruolo non può essere avanzata nessuna seria obiezione. Pur tuttavia la questione rischia di perdere linearità e certezza quando si passa dal piano dell enunciazione dei principio a quello dell applicazione degli stessi. Infatti le tre fonti normative sopra ricordate sono concordi, oltre che sulla insostituibilità, anche sul fatto che la formazione del medico specializzando deve avvenire attraverso attività teorico-pratiche da svolgersi nell ambito delle strutture ospedaliere. Il problema diventa pertanto organizzare queste attività pratiche in modo che siano, da un lato, utili alla formazione dello specializzando, dall altro rispettose dell indiscusso principio della insostituibilità.

6 6 4) Se la direzione sanitaria (o altri) dovesse avallare una situazione come quella descritta io posso rifiutarmi di fare due sale? se no posso rifiutarmi di mettere il mio nome sulla cartella anestesiologica? Non firmare la cartella anestesiologica laddove sia stato effettuato l intervento, qualunque siano le modalità poste in essere, non mi pare in alcun modo possibile. Possibile invece rifiutarsi di operare in condizioni che, in scienza e coscienza professionale, si valutino come a rischio per il paziente e per l operatore. Si tratta ovviamente di una decisione forte, che se adottata potrebbe innescare un contenzioso con l Azienda di non facile gestione. Il problema non deve porsi in termini di contrapposizione personale diretta, ma deve essere risolto attraverso regolamenti aziendali, adottati dalla direzione generale, con il parere favorevole del direttore sanitario e del collegio di direzione, e sottoposti alle organizzazioni sindacali per la prevista consultazione. La gestione delle sale operatorie ed all interno di questa l utilizzo dei medici in formazione specialistica, deve essere disciplinata da un regolamento aziendale sul quale devono essere chiamati ad esprimersi, nell ambito delle rispettive competenze, il collegio di direzione, le cui funzioni sono quelle di presidiare l organizzazione delle attività a garanzia della qualità e della sicurezza delle prestazioni erogate. L articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, nel testo attualmente in vigore alla luce delle integrazioni e modifiche successivamente apportate, dispone che In ogni azienda è costituito il Collegio di direzione, di cui il direttore generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico- sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il Collegio di direzione concorre alla formulazione dei programmi di formazione, delle soluzioni organizzative per l'attuazione della attività libero professionale intramuraria e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici. Il direttore generale si avvale del Collegio di direzione per l'elaborazione del programma di attività dell'azienda, nonché per l'organizzazione e lo sviluppo dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e per l'utilizzazione delle risorse umane.

7 7 Il problema posto rientra a pieno titolo nell area del governo clinico, ed in particolare nell area della gestione del rischio clinico, tematiche che da qualche anno sono oggetto di particolare attenzione a tutti i livelli istituzionali di governo del sistema sanitario. Imminente dovrebbe tra l altro essere l approvazione del disegno di legge da tempo all esame della Camera, che rilancia il governo clinico, prevedendo tra l altro che il collegio di direzione, da mero organo consultivo della direzione generale, assuma lo status di organo di governo dell azienda sanitaria (soluzione che la regione Emilia Romagna ha adottato già con legge regione 23 dicembre 2004, n.29). Nel citato disegno di legge, riguardo al rischio clinico, si prevede che. Ogni regione e provincia autonoma provvede all istituzione, presso ogni azienda, di un unità di rischio multidisci-plinare, coordinata da un medico legale o igienista con il compito di fornire pareri vincolanti al direttore generale in merito alla definizione delle regole aziendali per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie, al fine di creare e di mantenere la sicurezza dei sistemi assistenziali, nonché di ripristinare un corretto e sereno rapporto tra medico e paziente, di tutelare la sicurezza del paziente, di migliorare l efficienza e l efficacia del servizio sanitario e di contenere i costi legati al rischio clinico. In questa direzione le regioni più avanzate si sono mosse da tempo, consolidando sistemi di gestione del rischio clinico che trovano i loro punti di forza non solo nel monitoraggio costante degli eventi avversi, ma soprattutto nello sviluppo di una cultura della responsabilità e dell organizzazione, tesa a porre in essere un sistema di linee guida regolamentari che evitino il verificarsi di situazioni di rischio. (Uno dei modelli più efficienti e consolidati è il modello ormai da anni implementato dalla Regione Toscana). Questa è la direzione nella quale occorre muoversi, adoperandosi affinché siano messe in essere, all interno dell Azienda, tutte quelle misure organizzative e regolamentari che disciplinino in modo chiaro, univoco e con la massima garanzia di sicurezza per il paziente e per l operatore le modalità operative di erogazione delle prestazioni.

8 8 5) Le linee guida SIAARTI e AAROI richiedono comunque la presenza di uno strutturato per sala indipendentemente dalla presenza degli specializzandi? Le linee guida SIAARTI in materia di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi per le sale operatorie assumono su questo argomento una posizione piuttosto sfumata, affermando in maniera piuttosto generica, e per certi versi tautologica, che L anestesia deve essere condotta da un medico qualificato per questa prestazione. Gli specializzandi in anestesia e rianimazione possono espletare attività clinica di progressivo impegno in base alle disposizioni di legge. Credo che questa posizione sfumata sia determinata dal fatto che senza gli specializzandi non sarebbe di fatto possibile, in tante realtà, garantire volumi di attività che sono necessari sia per dare risposta alla domanda di prestazioni che i cittadini pongono alle strutture, sia per assicurare la sostenibilità economica delle strutture stesse.

9 9 RIFERIMENTI NORMATIVI DECRETO LEGISLATIVO 17 agosto 1999, n. 368 ARTICOLO 37 CONTRATTUALIZZAZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO 1. All'atto dell'iscrizione alle scuole universitarie di specializzazione in medicina e chirurgia, il medico stipula uno specifico contratto annuale di formazione specialistica, disciplinato dal presente decreto legislativo e dalla normativa per essi vigente, per quanto non previsto o comunque per quanto compatibile con le disposizioni di cui al presente decreto legislativo. Il contratto è finalizzato esclusivamente all'acquisizione delle capacità professionali inerenti al titolo di specialista, mediante la frequenza programmata delle attività didattiche formali e lo svolgimento di attività assistenziali funzionali alla progressiva acquisizione delle competenze previste dall'ordina-mento didattico delle singole scuole, in conformità alle indicazioni dell'unione europea. Il contratto non dà in alcun modo diritto all'accesso ai ruoli del Servizio sanitario nazionale e dell'università o ad alcun rapporto di lavoro con gli enti predetti. 2. Lo schema-tipo del contratto è definito con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica, di concerto con i Ministri della sanità, del tesoro e del lavoro e della previdenza sociale, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. 3. Il contratto è stipulato con l'università, ove ha sede la scuola di specializzazione, e con la regione nel cui territorio hanno sede le aziende sanitarie le cui strutture sono parte prevalente della rete formativa della scuola di specializzazione.

10 10 4. Il contratto è annuale ed è rinnovabile, di anno in anno, per un periodo di tempo complessivamente uguale a quello della durata del corso di specializzazione. Il rapporto instaurato ai sensi del comma 1 cessa comunque alla data di scadenza del corso legale di studi, salvo quanto previsto dal successivo comma 5 e dall'articolo Sono causa di risoluzione anticipata del contratto: a) la rinuncia al corso di studi da parte del medico in formazione specialistica; b) la violazione delle disposizioni in materia di incompatibilità; c) le prolungate assenze ingiustificate ai programmi di formazione o il superamento del periodo di comporto in caso di malattia; d) il mancato superamento delle prove stabilite per il corso di studi di ogni singola scuola di specializzazione. 6. In caso di anticipata risoluzione del contratto il medico ha comunque diritto a percepire la retribuzione maturata alla data della risoluzione stessa nonché a beneficiare del trattamento contributivo relativo al periodo lavorato. 7. Le eventuali controversie sono devolute all'autorità giudiziaria ordinaria ai sensi del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 80. ARTICOLO 38. COMPITI DEL MEDICO SPECIALIZZANDO 1. Con la sottoscrizione del contratto il medico in formazione specialistica si impegna a seguire, con profitto, il programma di formazione svolgendo le attività teoriche e pratiche previste dagli ordinamenti e regolamenti didattici determinati secondo la normativa vigente in materia, in conformità alle indicazioni dell'unione europea. Ogni attività formativa e assistenziale dei medici in formazione specialistica si svolge sotto la guida di tutori, designati annualmente dal consiglio della scuola, sulla base di requisiti di elevata qualificazione scientifica, di adeguato curriculum professionale, di documentata capacità didattico formativa. Il numero di medici in formazione specialistica per tutore non può essere superiore a 3 e varia secondo le caratteristiche delle diverse specializzazioni.

11 11 2. Le modalità di svolgimento delle attività teoriche e pratiche dei medici in formazione, ivi compresa la rotazione tra le strutture inserite nella rete formativa, nonché il numero minimo e la tipologia degli interventi pratici che essi devono aver personalmente eseguito per essere ammessi a sostenere la prova finale annuale, sono preventivamente determinati dal consiglio della scuola in conformità agli ordinamenti e regolamenti didattici di cui al comma 1, ed e agli accordi fra le università e le aziende sanitarie di cui all'articolo 6, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni. Il programma generale di formazione della scuola di specializzazione è portato a conoscenza del medico all'inizio del periodo di formazione ed è aggiornato annualmente in relazione alle mutate necessità didattiche ed alle specifiche esigenze del programma di formazione del medico stesso. 3. La formazione del medico specialista implica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell'unità operativa presso la quale è assegnato dal Consiglio della scuola, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l'esecuzione di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute dal tutore, di intesa con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie presso cui si svolge la formazione. In nessun caso l'attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva del personale di ruolo. 4. I tempi e le modalità di svolgimento dei compiti assistenziali nonché la tipologia degli interventi che il medico in formazione specialistica deve eseguire sono concordati dal Consiglio della scuola con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie presso le quali lo stesso svolge la formazione sulla base del programma formativo personale di cui al comma 2. Le attività e gli interventi sono illustrati e certificati, controfirmati dal medico in formazione specialistica, su un apposito libretto personale di formazione, a cura del dirigente responsabile dell'unità operativa presso la quale il medico in formazione specialistica volta per volta espleta le attività assistenziali previste dal programma formativo di cui al comma 2.

12 12 5. L'attività tutoriale, ove svolta da dirigenti sanitari nei confronti dei medici in formazione specialistica, costituisce specifico titolo da valutare per il conferimento di incarichi comportanti direzione di struttura, ovvero per l'accesso agli incarichi di secondo livello dirigenziale DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 6 LUGLIO 2007 schema tipo del contratto di formazione specialistica dei medici ARTICOLO 3 1. L Università e la Regione garantiscono al medico in formazione specialistica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell unità operativa presso la quale è assegnato, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l esecuzione di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute dal tutore, in coerenza al processo formativo. L attività del medico in formazione specialistica deve essere comunque coerente con il percorso formativo. In nessun caso l attività del medico in formazione specialistica è sostitutiva di quella del personale di ruolo. 2. L Università fornisce al medico in formazione specialistica un apposito libretto personale di formazione in cui attività e interventi, concordati dal Consiglio della scuola con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie interessate, sono illustrati e certificati a cura del dirigente responsabile dell unità operativa presso la quale il medico in formazione specialistica espleta volta per volta le attività assistenziali del programma formativo e controfirmati dal medico stesso.

13 13 INDICAZIONI OPERATIVE L attenzione crescente che a tutti i livelli di responsabilità del servizio sanitario viene posta a problematiche connesse con la salvaguardia della qualità dell assistenza, ed in particolare alla gestione del rischio clinico, offre spazi significativi per contribuire a creare, all interno delle singole aziende, condizioni di garanzia al tempo stesso per l assistito e per l operatore sanitario. Il consolidamento di condizioni operative che siano davvero a tutela della qualità dell assistenza richiede un impegno costante di tutti coloro che sono responsabili della qualità della prestazione erogata: la direzione sanitaria aziendale, i responsabili delle singole strutture operative, i professionisti che svolgono l attività assistenziale, che devono adoperarsi per il miglioramento continuo della qualità dell assistenza, sia individualmente, sia tramite gli organismi che li rappresentano, sia a livello professionale (consiglio dei sanitari, collegio di direzione), sia a livello sindacale. Utilizzando gli spazi e gli strumenti che nelle singole realtà aziendali sono concretamente disponibili si devono definire linee guida, regolamenti di organizzazione, che rendano praticamente impossibile, o quantomeno sempre più difficile, disattendere norme e cautele che sono state previste proprio a garanzia della qualità della prestazione e della responsabilità degli operatori, come quelle che disciplinano l utilizzo dei medici in formazione specialistica. La strategia che riterrei opportuno adottare è quella di evitare una contrapposizione frontale diretta a livello personale, che può anche compromettere la qualità dei rapporti con la direzione della struttura e con la direzione aziendale. Mi adopererei invece affinché fossero le organizzazioni sindacali mediche a sensibilizzare sul problema la direzione aziendale, in primis la direzione sanitaria (ma anche la direzione generale), utilizzando argomenti come rischio, responsabilità, qualità, ai quali non possono non essere sensibili coloro che sono chiamati a rispondere, proprio per il ruolo ad essi attribuito, di quelle che oggi, alla luce delle recenti disposizioni normative, si definiscono performance aziendali.

14 14 Credo tra l altro che l impegno nel promuovere e presidiare una organizzazione che garantisca non solo efficienza ed economicità, ma soprattutto qualità. efficacia e sicurezza delle prestazioni erogate sia una prospettiva irrinunciabile per le organizzazioni sindacali mediche, data la specificità che alla dirigenza medica è attribuita nella gestione dei servizi sanitari.