Indice della procedura

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1 Pagina 1 di 6 Allegato alla Delibera n. 274 del 19 Sett Indice della procedura 1 SCOPO Pag. 2 2 AMBITO Pag. 2 3 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Pag. 2 4 ELENCO DEI DESTINATARI Pag. 5 5 RESPONSABILITA Pag. 6 6 DOCUMENTAZIONE IN USO Pag. 6 7 ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI Pag. 6 8 DOCUMENTI COLLEGATI Pag BIBLIOGRAFIA Pag. 6 REVISIONE REDAZIONE PROPONENTE VERIFICA E CONTROLLO APPROVAZIONE Data della revisione Dr. Luca Lattuada Dott. Luca Lattuada Direzione Sanitaria Data di approvazione Direzione Generale

2 Pagina 2 di 6 1 SCOPO L ASS3-Alto Friuli, al fine di tutelare la sicurezza dei pazienti e promuovere la qualità dei propri servizi sanitari, garantisce che le competenze cliniche dei singoli medici siano aggiornate e determina quali prestazioni cliniche il singolo medico è autorizzato a eseguire mediante il processo che viene anche chiamato conferimento dei privileges. Scopo della presente procedura è descrivere il processo di attribuzione dei privilegi 1 ad ogni professionista medico che presta assistenza ai pazienti che afferiscono all Ospedale. 2. AMBITO La procedura di attribuzione dei privilegi riguarda tutti i medici che erogano prestazioni cliniche in Ospedale. Oltre al personale già in servizio e ai medici neoassunti, la procedura si estende ai medici specialisti in formazione, clinical e surgical fellow, consulenti (personale con contratto libero professionale) e frequentatori. 3. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA 3.1 Premessa I privilegi consistono nell autorizzazione ad eseguire: attività: ad es. raccolta di anamnesi, esame obiettivo, piano di cura, rivalutazione del paziente, consulenze, procedure: ad es. posizionamento di catetere vescicale o ago cannula. I privilegi sono suddivisi per aree: medica, chirurgica, dei servizi clinici che includono l anestesiologia, la diagnostica di laboratorio e per immagini. Per l attribuzione dei privilegi ai singoli medici, ogni Struttura/Servizio dipartimentale ha partecipato alla elaborazione di una scheda per ogni area di competenza; le schede, suddivise per Dipartimento, sono allegate al presente documento. Sono previsti tre livelli di autorizzazione: 1) in formazione, 2) con supervisione, 3) in autonomia. Il livello in formazione prevede che attività e procedure vengano svolte sotto la guida di un tutore, identificato dal responsabile della Struttura Operativa (SO)/Servizio di assegnazione. Il livello con supervisione prevede l affiancamento da parte di un medico referente, che supervisiona lo svolgimento di attività e procedure. Il medico referente è identificato dal 1 La definizione dei privilegi clinici è il processo attraverso cui viene stabilito se ogni medico ha le necessarie qualifiche, capacità e competenze per eseguire specifiche attività e procedure diagnostiche o terapeutiche, con livelli progressivamente crescenti di autonomia.

3 Pagina 3 di 6 responsabile della SO/Servizio di assegnazione, fra coloro che hanno privilegi in autonomia per quelle determinate attività e procedure. Il livello in autonomia prevede che attività e procedure vengano svolte dal medico in autonomia piena. 3.2 Modalità di attribuzione Di seguito sono riportate le modalità di attribuzione dei privilegi per le diverse categorie di professionisti medici presenti in Ospedale. Direttori di Dipartimento e Medici responsabili di struttura complessa. Eseguono in autonomia le attività e procedure correlate al loro settore di competenza. Medici già in servizio. Il Responsabile di SO/Servizio, individua per ogni attività e procedura il livello di autonomia del singolo professionista. I privilegi sono attribuiti con cadenza triennale dal Responsabile di SO/Servizio. Medici di nuova assunzione. Il Responsabile della SO/Servizio di assegnazione identifica un medico referente cui il nuovo assunto viene affidato per un periodo di affiancamento; durante questo periodo il neoassunto esegue attività e procedure sotto supervisione. Al termine del periodo di prova di sei mesi, il responsabile di SO/Servizio, sentito il medico referente, valuta quali attività e procedure possano essere eseguite in autonomia e quali necessitino di un ulteriore periodo di supervisione. Ulteriori valutazioni vengono eseguite al termine del primo e del secondo anno di attività. Successivamente i privilegi sono attribuiti con cadenza triennale, come previsto per i medici già in servizio. Medici specialisti in formazione. Si tratta dei medici che svolgono la propria attività formativa teorico-pratica in regime di convenzione, stipulata fra le singole Scuole di Specializzazione e l Ospedale. Ricevono i privilegi per eseguire attività e procedure in formazione, cioè sotto la guida di tutori, designati dal Responsabile della SO/Servizio, cui lo specializzando afferisce; i medici specializzandi sono autorizzati alla prescrizione solo se controfirmata dal tutore. Clinical e surgical fellow. Si tratta di medici che svolgono sia attività di ricerca che attività clinica. Limitatamente alla componente di attività assistenziale, il responsabile di SO/Servizio di assegnazione identifica un medico referente cui il medico viene affidato per un periodo di affiancamento, durante il quale attività e procedure vengono eseguiti con supervisione. Dopo sei mesi, il responsabile di SO/Servizio, sentito il medico referente, valuta quali attività e procedure possano essere eseguite in autonomia e quali necessitino di un ulteriore periodo di supervisione. Ulteriori valutazioni vengono eseguite al termine del primo anno di attività e successivamente su base annuale. Medici consulenti (Medici con Contratto Libero Professionale - CLP). L attività di consulenza in Ospedale viene svolta da medici con diverso livello di competenza professionale. Il responsabile

4 Pagina 4 di 6 di SO/Servizio, individua per ogni consulente il livello di autonomia nello svolgimento di attività e procedure. I privilegi vengono definiti all inizio del contratto e successivamente con cadenza massima triennale. Medici convenzionati (Medici ex SUMAI, medici di Continuità assistenziale): L attività in Ospedale viene svolta da medici con diverso livello di competenza professionale. Il responsabile di Distretto individua per ogni medico il livello di autonomia nello svolgimento di attività e procedure. I privilegi vengono definiti all inizio del contratto e successivamente con cadenza massima triennale. Medici frequentatori. Includono i medici che svolgono tirocinio post-laurea o frequentano l Ospedale a scopo didattico. La loro presenza in Ospedale è costantemente mediata e vigilata dal personale clinico cui sono affidati per supervisione. Ricevono i privilegi per eseguire attività e procedure in formazione. I privilegi vengono definiti all inizio del periodo di frequenza e al momento del suo eventuale rinnovo. 3.3 Criteri di attribuzione I privilegi vengono attribuiti in base ai titoli di studio conseguiti (Diploma di laurea, Diploma di specializzazione), alle esperienze formative (ad es. Master universitari, corsi di perfezionamento, educazione continua in medicina), alla pregressa esperienza clinica, e al volume e complessità della casistica dei pazienti seguiti in Ospedale; prima dell attribuzione dei privilegi tutte le credenziali devono essere verificate alla fonte. Per l attività chirurgica è utilizzato come titolo anche la presentazione della propria casistica operatoria, come primo e secondo operatore. La valutazione della competenza clinica, che avviene su base annuale per i Dirigenti medici di primo livello e per i titolari di alta specializzazione, costituisce anch essa uno strumento su cui basare l attribuzione dei privilegi. I responsabili delle SS.OO./Servizi individuano per ogni medico le modalità per la progressione verso un maggior livello di autonomia, che includono sia la supervisione da parte di un referente che l eventuale frequenza di specifiche attività formative. Tali modalità sono annotate sulla scheda individuale dei privilegi. 3.4 Revoca dei privilegi Il Direttore Generale valuta la revoca dei privilegi: dei Direttori di Dipartimento, su proposta del Direttore Sanitario (DS); dei Responsabili delle Strutture Operative (SS.OO.)/Servizi, su proposta del DS, sentito il parere del Direttore di Dipartimento; di qualsiasi altro medico dell Ospedale, sentiti i pareri del DS, del Direttore di Dipartimento e del Responsabile delle SS.OO./Servizi di appartenenza. Qualsiasi decisione di revoca dei privilegi assegnati deve essere motivata e supportata da dati ed evidenze, coerente con le norme contrattuali che regolamentano la dirigenza medica e le attività dei medici specialisti in formazione.

5 Pagina 5 di Diffusione dei privilegi I privileges clinici, una volta stabiliti o ristabiliti, sono resi disponibili in formato cartaceo alle unità operative (ad esempio in sala operatoria o in pronto soccorso) dove il medico erogherà le prestazioni. Queste informazioni sono un ulteriore garanzia del fatto che i singoli medici eserciteranno la loro professione entro i limiti delle loro competenze e dei privileges loro conferiti. Le informazioni sono aggiornate compatibilmente con la variazione dei privilegi accordati e comunque ogni 3 anni, come da procedura. L originale è archiviato nel fascicolo personale a cura della SOC Politiche del Personale. 3.6 Modalità di compilazione della scheda Formazione: specificare la formazione/aggiornamento effettuata citando l anno di svolgimento. Assistenza diretta al paziente: Per gli ambiti elencati, specificare il grado di autonomia raggiunto barrando con una croce (X) la relativa casella; nel caso in cui non sia attribuito il relativo privilegio barrare tutti i tre campi con una doppia barra (//); Ulteriori Privilegi e/o Formazione da perseguire: Specificare quali privilegi e/o attività di formazione il professionista deve raggiungere entro un tempo chiaramente identificato. I responsabili delle Strutture Operative/Servizi compilano la scheda e la condividono con il Dirigente interessato; entrambi datano e firmano il documento che deve essere inviato in originale alla SOC Politiche del personale per essere inserito nel fascicolo del dipendente. Una copia viene trattenuta dal Responsabile della Struttura Operativa/Servizio e le altre rilasciate/inviate a: dipendente, depositata nella SO di appartenenza e nelle SO dove si effettuano attività consulenziali, Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza, Sala Operatoria, se chirurgo o specialista che svolge l attività in blocco operatorio, Direzione medica dell ospedale Le informazioni sono aggiornate ogni qualvolta vi sia un cambiamento nell attribuzione o l inserimento/cessazione di un dipendente. 4. ELENCO DEI DESTINATARI Dirigente Medico di Presidio Ospedaliero Direttori di Distretto Responsabili dei Dipartimenti, Strutture Operative Complesse e Semplici Dirigenti Medici Ospedalieri Dirigenti Medici di nuova assunzione Medici Specialisti in formazione Clinical e surgical fellow Medici consulenti con Contratto Libero Professionale Medici convenzionati (Ex SUMAI, Medici di continuità assistenziale)

6 Pagina 6 di 6 Medici frequentatori Coordinatori infermieristici ostetrici - tecnici 5. RESPONSABILITÀ La Direzione Sanitaria ha la responsabilità di mettere a punto e revisionare annualmente la procedura e gli strumenti da utilizzare per l attribuzione dei privilegi al personale medico. I responsabili delle Strutture Operative/Servizi, eventualmente anche in collaborazione con i Direttori di Dipartimento, hanno la responsabilità di individuare le attività e le procedure di ciascun ambito di competenza, promuovere lo sviluppo delle performance del personale medico, attribuire e verificare periodicamente i privilegi attributi a ciascun medico. I privilegi sono condivisi con il professionista. L attribuzione dei privilegi ha valenza triennale. I responsabili delle SS.OO./Servizi identificano sia i medici supervisori di attività e procedure con supervisione che i medici tutori per lo svolgimento di attività e procedure in formazione. La Direzione del Personale raccoglie le schede di attribuzione dei privilegi e le conserva nei fascicoli del personale medico. 6. DOCUMENTAZIONE IN USO Si allegano le schede di attribuzione dei privilegi per strutture operative 7. ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI CLP = Medici con Contratto Libero Professionale SUMAI = Medici specialisti convenzionati SO = Struttura Operativa DS = Direttore Sanitario S.O. = Struttura Operativa 8. DOCUMENTI COLLEGATI Procedura inserimento neoassunto 9. BIBLIOGRAFIA Gli Standard Joint Commission International per l accreditamento degli Ospedali 4a Edizione Manulae in vigore del 1 gennaio 2011 Joint Commission International - Progea