Comune di Pandino Cremona

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1 Il sottoscritti: Comune di Pandino AUTOCERTIFICAZIONE INERENTE AI REQUISITI IGIENICO SANITARI Ai sensi dell art. 38 L.R.12/2005 (dichiarazione della conformità in luogo del reperimento del parere ASL) e dell art. 20 del D.P.R. 380/2001 nato a il, residente a in via, c.f. iscritto all ordine della provincia di al n, titolare del documento d identità allegato in copia: tipo documento ; n ; rilasciato da, il Firma intestatario in qualità di tecnico incaricato per la progettazione nato a il, residente a in via, c.f. titolare del documento d identità allegato in copia: tipo documento ; n ; rilasciato da, il Firma intestatario in qualità di committente in riferimento all intervento così sinteticamente descritto: da eseguirsi/in corso di esecuzione in via n. Fg. Mapp. Sub. 1 di 6_dichiarazione inerente ai requisiti igienico-sanitari

2 e meglio dettagliato nella documentazione tecnico grafica costituente il progetto edilizio del quale la presente è parte integrante; ai sensi degli artt. 47, 75 e 76 del DPR 445/2000 e consapevoli delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni di cui agli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, sotto la propria personale responsabilità, DICHIARANO CHE le opere previste nel progetto sono conformi e rispondenti ai requisiti igienico-sanitari previsti dal Regolamento Locale d Igiene e dalle vigenti norme in materia, ai sensi e per gli effetti dell art. 20 del D.P.R. 380/2001 e dell art. 38 della L.R. 12/2005., lì IL TECNICO ABILITATO (Timbro e firma) IL COMMITTENTE Allegare: - ALLEGATO A: Scheda informativa per insediamenti abitativi e similari; - fotocopie dei documenti d identità dei firmatari. 2 di 6_dichiarazione inerente ai requisiti igienico-sanitari

3 ALLEGATO A: SCHEDA INFORMATIVA PER INSEDIAMENTI ABITATIVI E SIMILARI 1 _ Destinazione d uso: RESIDENZIALE COMMERCIALE DIREZIONALE SOCIO-ASSISTENZIALE* PUBBLICO* ACCESSORI * (specificare): 2 _ Tipo di intervento edilizio: NUOVA COSTRUZIONE AMPLIAMENTO RISTRUTTURAZIONE/RISANAMENTO CAMBIO DESTINAZIONE D USO VARIANTE ALTRO: 3 _ Zona urbanistica: RESIDENZIALE AREA AD USO AGRICOLO AREA ARTIGIANALE CENTRO STORICO AREA INDUSTRIALE ALTRO: 4 _ Distanza dal più vicino insediamento (indicare la distanza dell edificio in progetto da): AREA ARTIGIANALE-INDUSTRIALE: > di 100 m m < di 100 m ALLEVAMENTO ZOOTECNICO: BOVINO > di 100 m m < di 100 m SUINO > di 100 m m < di 100 m CUNICOLO > di 100 m m < di 100 m AVICOLO > di 100 m m < di 100 m VASCHE STOCCAGGIO LIQUAMI: > di 100 m m < di 100 m IMPIANTO DEPURAZIONE: > di 100 m m < di 100 m 5 _ Area di pertinenza: La distanza tra le costruzioni esistenti è superiore rispetto a quella dell edificio oggetto d intervento? (solo per nuove costruzioni o sopraelevazioni di edifici esistenti) Vi è presenza di vespaio areato? 6 _ Approvvigionamento idrico: ACQUEDOTTO COMUNALE POZZO (profondità m) 3 di 6_dichiarazione inerente ai requisiti igienico-sanitari

4 7 _ Areazione artificiale: È previsto l impianto per il ricambio forzato dell aria? Ricambi m 3 /ora: È previsto l impianto di condizionamento? La cucina è dotata di canna di esalazione per l allontanamento di vapori, odori, fumi? (evidenziare in planimetria la posizione della canna) 8 _ Apparecchi a combustione: IMPIANTO DI RISCALDAMENTO: Centralizzato Singolo Altro: Potenzialità caldaia: Kcal/ora: Presa aria cm 2 : Ubicazione caldaia: Esterna Interna Tipo combustibile: Apparecchio tipo: (da dpr 412/93) B C (a tenuta stagna) Caratteristiche impianto termico: ALLONTANAMENTO FUMI IN CANNA FUMARIA SFOCIANTE OLTRE IL TETTO: (da art RLI) (evidenziare in planimetria la collocazione della canna fumaria) (specificare sistema di allontanamento adottato: ) APPARECCHI A COMBUSTIONE A FIAMMA LIBERA DIVERSI DA IMPIANTO TERMICO Tipo di apparecchio (fornelli, caminetto ): Potenzialità: Ubicazione: Termocoppia: Ventilazione diretta locale:, presa aria cm 2 : 4 di 6_dichiarazione inerente ai requisiti igienico-sanitari

5 9 _ Smaltimento acque di rifiuto: RECAPITO SCARICO: FOGNATURA COMUNALE Con impianto di depurazione IMPIANTO DISPERDENTE PER SUBIRRIGAZIONE Con dispersione ramificata Senza impianto di depurazione Con pozzo disperdente ALTRO: POZZETTO CAMPIONAMENTO: 10 _ Distanza prevista tra pozzo acqua e : VASCA IMHOFF RETE DISPERFENTE PER SUBIRRIGAZIONE 11 _ Distanza prevista tra abitazione e rete disperdente: TRA IMPIANTO DI SUBIRRIGAZIONE E ABITAZIONE DI PROPRIETÁ TRA IMPIANTO DI SUBIRRIGAZIONE E ABITAZIONE DI TERZI 12 _ Smaltimento rifiuti solidi urbani: SERVIZIO RACCOLTA PRESENZA CASSONETTI PRESENZA LOCALE DEPOSITO RIFIUTI ALTRO: 13 _ Scale ad uso collettivo e parapetti: LARGHEZZA RAMPA c LA SCALA È COPERTA ALTEZZA PARAPETTI BALCONI c ALTEZZA PARAPETTI FINESTRE c ALTEZZA ALTRI PARAPETTI c 5 di 6_dichiarazione inerente ai requisiti igienico-sanitari

6 14_ Verifica dei requisiti igienici dei locali: DESTINAZIONE LOCALE ALTEZZA MEDIA ALTEZZA MINIMA ALTEZZA MASSIMA SUPERF. SUPERFICIE UTILE AERAZ ILLUM R.A.I DEROGA R.A.I.: LOCALE CON R.A.I. IN DEROGA MOTIVAZIONE 15_ Autorimesse: È prevista una superficie aperta libera non inferiore a 1/30 della SLP? 6 di 6_dichiarazione inerente ai requisiti igienico-sanitari