Spett.le COMUNE DI. cognome nome. nato a il / / residente a indirizzo n. civico

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1 marca da bollo Spett.le COMUNE DI DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DI ATTIVITA' SANITARIA E/O SOCIO-SANITARIA (D.P.G.P. 27 novembre 2000 n /Leg - art. 5 e allegato) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. civico codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax (se la domanda è presentata da una persona giuridica) nella sua qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante della società (indicare la corretta denominazione) con sede codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) CHIEDE l autorizzazione all esercizio di attività sanitaria e/o socio sanitaria nella struttura sanitaria (o socio-sanitaria) denominata: nello studio medico/odontoiatrico denominato Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 1

2 con sede nel Comune di CAP via n. nella p.f./p.ed. p.m. C.C. _ (se richiesto) orario di apertura (se si tratta di apertura stagionale) periodo di apertura già autorizzata con provvedimento n. del rilasciato da (da dichiarare solo se in possesso di precedente autorizzazione) per l esercizio di funzione strutturale ambulatoriale funzione operativa: assistenza specialistica ambulatoriale Lista n. 3.1 centro di salute mentale Lista n. 3.6 servizi di medicina di laboratorio Lista n. 3.2 consultorio familiare Lista n. 3.7 attività di diagnostica per immagini Lista n. 3.3 ambulatorio chirurgico Lista n. 3.8 attività di recupero e rieducazione funzionale Lista n. 3.4 ambulatorio odontoiatrico Lista n. 3.9 attività di riabilitazione Lista n. 3.5 centro dialisi Lista n per l esercizio di funzioni di studi odontoiatrici, studi medici e di altre professioni sanitarie studio odontoiatrico Lista n. 1.1 studio medico e di altre professioni sanitarie Lista n. 1.2 Breve descrizione dell attività svolta Funzioni sanitarie (da indicare se presenti funzioni operative di cui ai punti 3.1, 3.2, 3.4 e 1.2; barrare le caselle relative alle funzioni attivate) 3.1 assistenza specialistica ambulatoriale 1.2 studio medico e di altre professioni sanitarie codice descrizione A1.1 Anestesia A1.2 Cardiologia A1.3 Chirurgia generale A1.4 Chirurgia plastica A1.5 Chirurgia vascolare Angiologia A1.6 Dermatologia A1.7 Diagnostica per immagini Medicina nucleare (lista 4.6) A1.8 Endocrinologia A1.9 Gastroenterologia Chirurgia ed endoscopia digestiva A1.10 Nefrologia e dialisi A1.11 Neurochirurgia A1.12 Neurologia A1.13 Oculistica A1.14 Odontostomatologia Chirurgia maxillo facciale A1.15 Oncologia A1.16 Ortopedia e traumatologia Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 2

3 A1.17 Ostetricia e ginecologia A1.18 Otorinolaringoiatria A1.19 Pneumologia A1.20 Psichiatria A1.21 Radioterapia (lista 4.7) A1.22 Urologia A1.00 Altro (specificare) 3.2 servizi di medicina di laboratorio 3.4 attività di recupero e rieducazione funzionale A2.1 Anatomia e istologia patologica A2.2 Genetica A2.3 Immunoematologia e servizi trasfusionali A2.4 Laboratorio analisi chimico-cliniche e microbiologiche A2.5 Microbiologia e Virologia A2.00 Altro (specificare) A3.1 Medicina fisica e riabilitazione / Recupero e riabilitazione funzionale dei motulesi e neurolesi A3.2 Riabilitazione cardiologica A3.3 Riabilitazione pneumologica A3.00 Altro (specificare) Al fine di consentire all amministrazione l acquisizione d ufficio dei dati, delle informazioni e dei documenti necessari DICHIARA nel caso di struttura ambulatoriale che la direzione sanitaria della struttura è assunta da _ nato a il codice fiscale in possesso del titolo di studio di conseguito presso in data specialista in iscritto all'ordine della Provincia di al n. nel caso di studio odontoiatrico che il titolare della struttura è in possesso del titolo di studio di conseguito presso in data specialista in iscritto all'ordine degli odontoiatri della Provincia di al n. nel caso di studio professionale che il titolare della struttura è in possesso del titolo di studio di conseguito presso in data specialista in iscritto all'ordine della Provincia di al n. che è stata rilasciata l agibilità/abitabilità dei locali con provvedimento prot. n. di data dal Comune di ; che la struttura è in possesso dei requisiti elencati nelle liste di controllo allegate. Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 3

4 Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è il Comune destinatario della domanda; - responsabile del trattamento è il Dirigente del Comune cui viene indirizzata la domanda; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: per tutte le strutture : planimetria dei locali in scala 1:100 con relazione in ordine alla destinazione d uso; copia del regolamento sanitario interno concernente le modalità di ammissione degli utenti e le norme di funzionamento dei servizi, di pronta assistenza sanitaria per tutto l orario di apertura e di organizzazione dei servizi generali; a seconda della funzione per cui viene chiesta l autorizzazione, la struttura allega altresì la/le seguente/i lista/liste di controllo (barrare le caselle di interesse): per la FUNZIONE STRUTTURALE AMBULATORIALE: per tutte le strutture ambulatoriali : lista di controllo n. 1 lista di controllo n. 2 Dichiarazione del possesso dei requisiti minimi REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI ; Dichiarazione del possesso dei requisiti minimi REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI ; dichiarazione di accettazione dell incarico da parte del direttore sanitario; a seconda della funzione per cui viene chiesta l autorizzazione, la struttura allega altresì la/le seguente/i lista/liste di controllo (barrare le caselle di interesse): lista di controllo n. 3.1 lista di controllo n. 3.2 lista di controllo n. 3.3 lista di controllo n. 3.4 lista di controllo n. 3.5 di ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE di SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO di ATTIVITA' DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI di PRESÌDI AMBULATORIALI DI RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE di CENTRI AMBULATORIALI DI RIABILITAZIONE Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 4

5 lista di controllo n. 3.6 lista di controllo n. 3.7 lista di controllo n. 3.8 lista di controllo n. 3.9 lista di controllo n di CENTRO DI SALUTE MENTALE di CONSULTORIO FAMILIARE di AMBULATORIO CHIRURGICO (o Ambulatorio per interventi chirurgici) di AMBULATORIO ODONTOIATRICO di CENTRO DIALISI per la FUNZIONE DI STUDIO ODONTOIATRICO lista di controllo n Parte quarta Dichiarazione di possesso dei requisiti minimi previsti per l esercizio di attività di STUDIO ODONTOIATRICO per la FUNZIONE DI STUDIO MEDICO E DI ALTRE PROFESSIONI SANITARIE lista di controllo n Parte quarta Dichiarazione di possesso dei requisiti minimi previsti per l esercizio di attività di STUDIO MEDICO E DI ALTRE PROFESSIONI SANITARIE Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 5