Anita Antonich Corso di Defibrillazione Precoce Versione 2.0 del 18 aprile 2000

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1 Anita Antonich Corso di Defibrillazione Precoce Versione 2.0 del 18 aprile 2000 Contenuti del Corso : Defibrillazione Cardiaca Precoce con Defibrillatore Semiautomatico - La catena della sopravvivenza - L importanza della defibrillazione precoce - Il defibrillatore - Efficacia della defibrillazione : - Soglia di defibrillazione - Energia, corrente, voltaggio. - Impedenza toracica. - Dimensione degli elettrodi. - Posizione degli elettrodi. Defibrillatori automatico e semiautomatico - Analisi automatica del ritmo cardiaco - Tachicardia Ventricolare - Defibrillazioni non necessarie o mancate - Interruzione della RCP - Asistolia Procedure operative - Due soccorritori - Refibrillazione - Shock non indicato - Rientro in Centrale Operativa - Singolo soccorritore dotato di DAE Defibrillazione in casi particolari - Ipotermia associata ad arresto cardiaco - Paziente bagnato o in prossimità d acqua - Donna gravida - Defibrillazione in età pediatrica Precauzioni Coordinazione tra operatori dotati di DAE e operatori ACLS. Terapia dopo la rianimazione Revisione del caso al rientro in Centrale Operativa Metodi di revisione caso per caso.

2 La manutenzione del defibrillatore

3 Avvertenza: proprietà e riproduzione del documento Questo documento è proprietà ditreviso Emergenza. Il documento in toto e le sue parti di testo e di grafica realizzate da Treviso Emergenza possono essere liberamente utilizzati per scopi documentali, didattici ed informativi non aventi fine di lucro o commerciale, a condizione che ne sia citata la fonte. Il loro utilizzo e la loro riproduzione, sotto qualsiasi forma, a fini di vendita o commercio, o per iniziative aventi scopo di lucro o comunque diverse da quelle consentite è vietato senza il consenso esplicito dell'autore. Treviso Emergenza non assume nessuna responsabilità per qualsivoglia conseguenza derivante dall'utilizzo da parte di terzi delle informazioni contenute nel documento, indipendentemente dal fatto che l'utilizzo stesso sia stato o meno autorizzato. Avvertenza: finalità e precauzioni d'uso Questo documento è destinato ad essere utilizzato come supporto didattico nei corsi svolti da Treviso Emergenza ed è applicabile alla specifica realtà operativa. L'utilizzo del DAE richiede un addestramento pratico; il solo studio di questo documento non consente l'acquisizione delle nozioni necessarie all'impiego del DAE. L'utilizzo del DAE è subordinato alle vigenti norme di legge ed alle disposizioni interne di ciascun servizio di emergenza. Cronistoria Versione 2.0 aprile 2000 revisione: PR correzioni grafiche - modifica algoritmo Versione 1.1 dicembre 1999 revisione: AA versione definitiva approvata Versione 1.0 novembre 1999 revisione: AA bozza finale per approvazione Fonti Bibliografiche : Manuale di ACLS American Heart Association, 1998 Linee guida ILCOR, 1997 Linee guida ERC, 1998 Illustrazioni tratte dal Manuale di ACLS American Heart Association ACRONIMI UTILIZZATI NEL DOCUMENTO FV : Fibrillazione Ventricolare TV : Tachicardia Ventricolare BLS : Basic Life Support ACLS : Advanced Cardiac Life Support ACC : Arresto Cardiocircolatorio DAE : Defibrillatore Automatico Esterno PEA : Pulsless Electrical Activity - Attività Elettrica senza Polso

4 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA L efficacia di un sistema di emergenza sanitaria dipende dalla stretta interconnessione fra gli anelli di una catena ideale: allarme precoce, B.L.S. precoce, defibrillazione precoce, A.C.L.S. precoce. Per il successo della rianimazione di una persona in ACC è inoltre fondamentale anche il riconoscimento precoce dell arresto stesso. Fig. 1 La catena della sopravvivenza L IMPORTANZA DELLA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Vengono riconosciute, per l adulto, due gruppi di cause di ACC: la FV/TV senza polso, e la NON FV/TV, che comprende l asistolia, la attività elettrica senza polso e la dissociazione elettromeccanica La FV è caratterizzata da caos elettrico che si traduce nella perdita della capacità di pompa del cuore; nella TV i ventricoli si contraggono ad una frequenza tanto elevata da non riuscire a riempirsi di sangue e quindi a pomparlo in aorta. In ambedue i casi il polso è assente e la persona è in arresto cardiocircolatorio (ACC). Fig. 2 Fibrillazione ventricolare E possibile ripristinare un ritmo organizzato ed una capacità contrattile spontanea per mezzo della defibrillazione elettrica:questa consiste nel fare attraversare il cuore da una scarica di corrente elettrica con

5 un adeguato livello di energia; lo shock elettrico stordisce il cuore e può così consentire la ripresa di un ritmo spontaneo efficace. L importanza della defibrillazione più precoce possibile é ormai indiscutibile dal momento che: - vari studi hanno dimostrato che l ACC ha una incidenza di 0,5 1 caso ogni 1000 abitanti; - il ritmo iniziale più frequente negli arresti cardiaci improvvisi è la FV; - l unico trattamento efficace per la F.V. è la defibrillazione elettrica; la Rianimazione CardioPolmonare (RCP) praticata nell attesa del defibrillatore sembra prolungare la FV e contribuire a preservare cuore e funzioni cerebrali, MA NON è in grado di convertire la FV ad un ritmo normale; - la probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente con il passare del tempo: diversi studi hanno dimostrato che la sopravvivenza cade del 7-10% ogni minuto dopo il collasso per i pazienti trovati in FV.; - la FV tende a degenerare in asistolia entro pochi minuti dall ACC; - la TV in genere si converte rapidamente in FV, situazione in cui l unico trattamento é la defibrillazione precoce. Fig. 3 Probabilità di successo della rianimazione in base al tempo. Da Cummis Alcuni pazienti adulti in FV possono sopravvivere senza danni neurologici anche se la defibrillazione viene eseguita dopo 6-10 minuti dall arresto, ma la velocità con cui si arriva a somministrare lo shock della defibrillazione é il fattore più importante per il successo della rianimazione. Il numero dei pazienti in FV decresce di minuto in minuto con sempre maggiore probabilità di asistolia, caso in cui la rianimazione ha scarso successo; dopo 4-8 minuti dall ACC il 50% dei pazienti risulta essere ancora in FV. Il successo della defibrillazione dipende dallo stato metabolico del miocardio: una FV di maggiore durata produce un maggior deterioramento miocardico, con diminuizione della probabilità che lo shock riesca a restaurare un ritmo efficace spontaneo.

6 Se il tempo fra l arresto cardiaco e la defibrillazione è breve come succede in ambiente rianimatorio, le probabilità che la defibrillazione sia efficace è molto alta.

7 IL DEFIBRILLATORE Il defibrillatore é un dispositivo in grado di somministrare una scarica elettrica controllata ad un paziente per interrompere un aritmia cardiaca. L apparecchio è alimentato da una batteria ricaricabile, a rete o a corrente continua a 12 Volt. I DAE comunemente utilizzati possono ad onda monofasica o ad onda difasica. L alimentazione di funzionamento all interno dell apparecchio è del tipo a bassa tensione, a corrente continua; per questo nel caso di alimentazione a rete un trasformatore-raddrizzatore provvede a ridurre il voltaggio ed a raddrizzare la corrente portandola da 220V a volt in continua. All interno del defibrillatore si possono distinguere due tipi di circuito: - un circuito a bassa tensione di V, che interessa tutti le funzioni (pulsanti, ecc), il monitor ECG, la scheda contenente i microprocessori, ed il circuito a valle del condensatore; - un circuito ad alta tensione, che interessa il circuito di carica e scarica dell energia di defibrillazione; questa viene accumulata dal condensatore e può raggiungere voltaggi fino a 5000 V. Altre componenti del defibrillatore sono: - la resistenza interna dove viene scaricata l energia già accumulata dal condensatore, in seguito a comando manuale, oppure automaticamente, trascorso un certo tempo dalla carica, se l operatore non ha scaricato l energia sul paziente, - il relais di scarica che in condizioni di riposo chiude il circuito elettrodi-monitor ECG, consentendo il rilevamento del tracciato ECG attraverso le piastre adesive; quando viene premuto il pulsante di scarica, il relè chiude il circuito elettrodi-condensatore permettendo l erogazione dello shock al paziente.

8 EFFICACIA DELLA DEFIBRILLAZIONE La defibrillazione consiste nel passaggio di una adeguata quantità di corrente elettrica (misurata in ampére) attraverso il cuore in un breve periodo di tempo (4-5 msec) La efficacia dello shock elettrico dipende da: - la soglia di defibrillazione, cioé la disponibilità del miocardio a lasciarsi defibrillare. - dall energia elettrica erogata, cioé l energia che si libera tra due elettrodi e che viene misurata in Joule. - dall impedenza toracica, cioé dalla resistenza che si oppone alla corrente che deve raggiungere il cuore. Soglia di defibrillazione Dipende soprattutto dalla durata della FV, dallo stato patologico del miocardio, dalla temperatura corporea, dalla eventuale presenza di farmaci in circolo. Energia, Corrente, Voltaggio L energia che si libera tra due elettrodi viene misurata in Joule (E-J); essa è il prodotto di: Differenza di Potenziale (Volt) x Corrente (Ampére) x il tempo (sec) = E-J Volt x Ampére = Watt (Potenza) Watt x sec = E-J Quantità di energia troppo alte tendono a convertire la FV in asistolia; energie troppo basse lasciano il cuore in FV. In età pediatrica si applica il criterio di selezione del livello di energia in base al peso: 2 J/kg alla prima scarica, 4 J/kg per le seguenti. Negli adulti, in base a sperimentazioni cliniche si è individuato un range tra J. I DAE ad onda monofasica comunemente in commercio erogano al 1 e al 2 shock 200 Joule; per gli shock successivi 360 J. I DAE ad onda bifasica partono da un erogazione minima di 130 J per un impedenza di 50 ohm, e commisurano l'energia erogata all'impedenza toracica. L impedenza toracica diminuisce in seguito a shock ripetuti per cui si avranno livelli di corrente maggiori anche selezionando la stessa energia. Se la FV viene interrotta da una scarica ma poi si ripresenta nello stesso episodio di arresto cardiaco, la nuova scarica deve essere dello stesso livello di energia di quello precedentemente efficace. Impedenza Toracica E la resistenza che si interpone al passaggio della corrente; viene misurata in ohm (nell adulto la media è di ohm)

9 I fattori che determinano l impedenza toracica sono: l energia selezionata, la grandezza degli elettrodi, il materiale di interfaccia elettrodi-cute, il numero e l intervallo di tempo di precedenti shock, la fase di ventilazione, la distanza tra gli elettrodi (dimensione del torace), la pressione di contatto cute-elettrodi. Se l impedenza toracica é elevata, uno shock a bassa energia può non riuscire a fare passare nel cuore abbastanza corrente per essere efficace. Dimensione degli elettrodi per defibrillazione Tanto più sono grandi gli elettrodi tanto minore sarà l impedenza; deve essere fatta molta attenzione a farli aderire bene alla cute; un inadeguato contatto con la superficie toracica può provocare il passaggio di gran parte della corrente attraverso vie di conduzione extracardiache. Nell adulto la grandezza va da 8,5 a 12 cm di diametro, nel bambino è di 4,5 cm. Posizione degli elettrodi per defibrillazione Gli elettrodi devono essere posti in modo da rendere massimo il passaggio del flusso di corrente attraverso il miocardio. La posizione raccomandata è sterno-apicale: - l elettrodo sternale va posto alla destra della parte superiore dello sterno sotto la clavicola; - l elettrodo apicale va posto alla sinistra del capezzolo con la parte centrale in corrispondenza della linea ascellare anteriore. Nei pazienti portatori di pace-maker permanenti gli elettrodi non devono essere posti vicino al generatore di impulsi (pace-maker) poichè la defibrillazione diretta potrebbe produrre malfunzionamenti temporanei o permanenti. Comunque non bisogna mai rinunciare alla defibrillazione nei pazienti portatori di pace-maker.

10 Fig. 4 Posizione degli elettrodi per defibrillazione DEFIBRILLATORE AUTOMATICO E SEMIAUTOMATICO Sono defibrillatori esterni che incorporano un sistema di analisi del ritmo; la differenza più importante tra un defibrillatore automatico ed uno convenzionale è che nel secondo caso una persona deve interpretare il ritmo cardiaco, mentre nel primo lo stesso compito viene svolto da un dispositivo elettronico (un microprocessore). Alcuni defibrillatori sono completamente automatici, altri, come il Laerdal 3000 Heartstat o il Forerunner Hartstream, sono semiautomatici o a richiesta di scarica. Un defibrillatore completamente automatico richiede solo che l operatore colleghi le placche al paziente ed accenda il defibrillatore; se é presente FV o TV queste vengono riconosciute e registrate all interno dell apparecchio e contemporaneamente il dispositivo carica il condensatore e impartisce una scarica. I defibrillatori semiautomatici richiedono all operatore altre azioni: - la pressione del tasto Analisi per dare inizio all analisi del ritmo - la pressione del tasto Shock per somministrare la scarica. Questo va premuto solo quando l apparecchio identifica la FV e consiglia l erogazione dello shock. Con il DAE la defibrillazione avviene a distanza, attraverso placche-elettrodi che vengono applicate sul torace del paziente attraverso cavi di connessione. Questo permette la defibrillazione a mani libere, più sicura per l operatore, ed offre inoltre un posizionamento migliore durante la rianimazione prolungata. Con questa tecnica l operatore non può esercitare la elevata pressione che si fa con le placche convenzionali e che serve a migliorare il contatto tra elettrodi e cute; tuttavia le placche adesive garantiscono una diminuizione dell impedenza toracica grazie alla loro maggiore superficie.

11 Analisi automatica del ritmo cardiaco. Il DAE è stato ampiamente sperimentato sia dal punto di vista teorico, confrontando raccolte di ritmi cardiaci analizzati e registrati, sia da quello clinico in numerosi studi sul campo; l accuratezza dell analisi del ritmo cardiaco é risultata molto elevata. Gli errori riscontrati durante gli studi erano dovuti al non riconoscimento di alcune varietà di FV e TV (falsi negativi), o quando l operatore non aveva seguito le procedure quali quella di NON muovere il paziente (falsi positivi). I DAE sono dotati di un microprocessore che analizza le caratteristiche dell ECG: ampiezza, frequenza ed alcune integrazioni di esse come la morfologia di inclinazioni o di onde. Una serie di filtri controlla le possibili interferenze durante la registrazione del complesso ventricolare QRS provenienti: da trasmissioni radio, onde elettromagnetiche come artefatti da elettrodi male adesi; alcuni DAE riescono a riconoscere i movimenti attivi o passivi del paziente. Il DAE controlla ripetutamente il ritmo cardiaco ed ogni volta per qualche secondo. Se molte di queste volte viene riconosciuta la presenza di un ritmo per il quale é indicato uno shock, il defibrillatore completamente automatico si carica ed eroga la scossa. Il defibrillatore semiautomatico, invece, segnala all operatore che lo shock é indicato, ed avvia contemporaneamente la carica automatica dei condensatori. Una volta che questi sono carichi, l apparecchio indica la necessità di una defibrillazione: a questo punto l operatore può allontanarsi dal paziente e premere il pulsante shock, provocando il rilascio della scarica. Tachicardia Ventricolare Tutti i DAE sono programmati per erogare shock in caso di TV monomorfa e polimorfa con frequenza superiore a valori stabiliti, una volta che si sia riconosciuto l arresto cardiaco. Defibrillazioni non necessarie o mancate. L esperienza clinica ha dimostrato che raramente un DAE viene tratto in errore da movimenti del paziente dovuti a respiro agonico o crisi convulsive, o da movimenti passivi impressi da altre persone, o da altri artefatti. Il tasto Analisi del DAE deve essere schiacciato solo dopo avere accertato l arresto cardiocircolatorio (assenza di coscienza, assenza di atti respiratori e di polso) e dopo che il paziente non viene più toccato; durante il trasporto il DAE deve essere convertito in analisi SOLO DOPO l arresto completo dell ambulanza. Interruzione della RCP. Mentre il DAE sta analizzando il ritmo cardiaco, caricando i condensatori e scaricando lo shock il personale dell emergenza deve:

12 - assicurarsi che nessuno stia toccando il paziente - le compressioni toraciche e la ventilazione devono essere interrotte al fine di permettere un accurata analisi del ritmo cardiaco e prevenire accidentali scariche ai soccorritori (possibile con i defibrillatori automatici). Il tempo più lungo di interruzione dell RCP nell uso del DAE (10-15 secondi), viene accettato come eccezione alle linee guida BLS che raccomandano la sospensione non superiore a 5 secondi; questo perché vi è il beneficio della defibrillazione precoce. Nei pazienti con FV refrattaria al primo shock, la RCP può dover essere sospesa per un tempo più lungo per la somministrazione dei tre shock sequenziali. Gli standard internazionali accettano un periodo di 90 secondi per diagnosticare l ACC, effettuare l analisi ed erogare le tre scariche. Asistolia In caso di asistolia non esiste alcuna prova che il tentativo di somministrare la defibrillazione sia di beneficio; invece la somministrazione empirica di uno shock elettrico in asistolia può impedire la riattivazione dei pace-makers naturali del cuore e quindi annullare ogni possibilità di recupero.

13 PROCEDURE OPERATIVE Tutti i DAE possono essere utilizzati seguendo 4 punti: 1 Accendere il dispositivo 2 Applicare le piastre adesive 3 Avviare l analisi del ritmo 4 Impartire lo shock quando necessario e dopo aver verificato le condizioni di sicurezza. Presenza di due soccorritori (1 Infermiere + 1 Autista) ATTENZIONE: Dopo il riconoscimento dell ACC, nessuna altra manovra deve avere precedenza sull analisi del ritmo e sulla defibrillazione (NON devono essere effettuate manovre quali predisporre la somministrazione di ossigeno, preparare l aspiratore, assicurare una via venosa) Se all arrivo presso la persona in ACC il DAE è già a disposizione dell infermiere questi NON deve somministrare le prime due ventilazioni previste dal protocollo CPR. Se non è disponibile immediatamente il DAE somministrare le prime due ventilazioni quando appropriate. 1) All arrivo l infermiere verifica i segni di arresto circolatorio: perdita di coscienza, mancanza di atti respiratori, assenza del polso carotideo; 2) Se viene confermato l ACC: l autista chiama immediatamente la C.O. per il soccorso avanzato (medico-rianimatore); quando disponibile, predispone il materiale di rianimazione e partecipa alla RCP; l infermiere se possibile pone il defibrillatore alla sinistra della testa del paziente ed esegue comunque le manovre seguenti: a) esporre ed asciugare il torace, eventualmente radere le parti di applicazione degli elettrodi; b) accendere il DAE premendo il tasto On fino a quando si sente un bip; nessuno deve toccare il paziente c) collegare ai due elettrodi i due cavi provenienti dal DAE d) rimuovere la protezione da un elettrodo per volta ed applicarli al paziente premendo sulla superficie, specialmente lungo i bordi: - l elettrodo con il raccordo bianco va applicato a destra della parte superiore dello sterno sotto la clavicola destra

14 - l elettrodo con il raccordo rosso va applicato sotto il capezzolo sinistro 3) Premere il pulsante Analizza : l analisi dell ECG dura 6-9 sec. Durante l analisi vengono trasmessi messaggio sonoro e video di Allontanarsi : nessuno deve toccare il paziente, sospendere la RCP, se si è in ambulanza fermare il mezzo; ripetere a voce alta il comando per allontanare tutti i presenti; 4) Se il DAE riconosce il primo tracciato trattabile con shock elettrico, comincia automaticamente a caricarsi. Fino a che c è il messaggio Analizzando l analisi può risultare in un messaggio Shock non indicato che provoca l arresto del caricamento; 5) Se non c è indicazione allo shock il DAE manda i messaggi sonoro e video di Shock non indicato ; avviare la RCP per 3 minuti (controllare il tempo su orologio del DAE) e proseguire come da algoritmo. Solo se non è disponibile l ACLS continuare con la RCP e trasportare il paziente all ospedale. 6) Se invece, mentre il DAE sta analizzando, riconosce i vari segmenti dell ECG come trattabili con shock, la carica prosegue e sullo schermo appare il conto progressivo della carica fino a completamento 7) quando il DAE ha raggiunto il completamento della carica viene dato un segnale acustico 8) Assicurarsi che: - NESSUNA PERSONA NE OGGETTI CONDUTTIVI SIANO A CONTATTO CON IL PAZIENTE - LA FONTE DI OSSIGENO SIA LONTANA 9) Quando il DAE dà l avviso sonoro di Premi tasto shock premerlo per almeno 0,2 sec. 10) Premere di nuovo il pulsante Analizza per verificare il bisogno di un altro shock fino ad un totale di tre shock, se richiesti. Nei DAE ad onda monofasica i primi 2 shock sono fissati a 200 Joule, il 3 shock ed i successivi sono fissati a 360 Joule. In caso di FV persistente il DAE si caricherà nuovamente per il secondo shock; tra uno shock e l altro NON si deve controllare il polso, ma ripetere l analisi per l eventuale terzo shock. La manovra di ricerca del polso tra le prime tre defibrillazioni ritarderebbe la rapida identificazione ed il trattamento della FV persistente, interferirebbe con le capacità valutative del DAE aumentando le possibilità di errore da parte dell operatore.

15 11) Dopo le tre scariche, controllare il polso, se assente continuare la RCP per un minuto. 12) Dopo 1 minuto di RCP controllare di nuovo il polso se polso assente: premere il pulsante Analizza. In caso di ulteriore persistenza della FV di nuovo il defibrillatore carica il condensatore e impartisce il consiglio di shock; si somministra una nuova sequenza di tre shock, se necessarie, senza valutazione del polso tra la quarta e la quinta, dopo la sesta si valuta il polso e si continua come da Algoritmo). 13) In caso di FV persistente quando NON é disponibile il medico (ACLS) si somministra una seconda tripletta di shock, se necessari, quindi, anche se persiste la FV, si trasporta la persona. all ospedale continuando la RCP. N.B. Vi sono dei defibrillatori semiautomatici che analizzano automaticamente il ritmo dopo la connessione delle piastre al torace, ma che erogano la scarica solo dopo aver premuto il pulsante di scarica. Refibrillazione Dopo la defibrillazione il paziente può presentare un ritmo cardiaco efficace e la presenza di polso, ma può in seguito refibrillare e ritornare in ACC. In questo caso riprendere la sequenza di trattamento dal punto 3 della procedura: se la FV si presenta durante il trasporto fermare completamente l ambulanza. Shock non indicato Dopo il collegamento del DAE al paziente la prima analisi segnala shock non indicato : a questo punto praticare la RCP per 3 minuti iniziandola come da protocollo con due ventilazioni. Al terzo minuto si interrompe, si valuta il polso; se assente si avvia l analisi. - se NON è disponibile il medico: trasportare la persona all ospedale continuando la RCP - se il polso è presente seguire l'algoritmo. Rientro in C.O. Al rientro in C.O. si procede al riesame del caso insieme al medico: Stampare i dati registrati sul Modulo di Controllo Medico.

16 Singolo soccorritore dotato di DAE Se un unica persona interviene in soccorso a persona in arresto cardiaco può seguire la seguente sequenza di intervento: 1 - Riconoscimento perdita di coscienza 2 - collegare il DAE al paziente 3 - procedere all analisi L attivazione del SUEM può essere fatta dopo il punto 1) o dopo il punto 2). Ipotermia associata ad arresto cardiaco. Persone in FV a temperature molto basse (inferiore a 30 C), non rispondono adeguatamente alla defibrillazione (la stessa ipotermia è causa di FV). La sequenza va limitata ai primi 3 shock ( J). Se inefficaci in caso di indisponibilità di ACLS, il paziente va trasportato all ospedale praticando la RCP durante il trasporto. Paziente bagnato o in prossimità d acqua. Portare il paziente su una superficie asciutta, asciugare accuratamente il torace prima di applicare gli elettrodi del defibrillatore. Donna gravida A gravidanza avanzata la donna dovrebbe essere posta in lieve decubito laterale sinistro; se non vi sono traumi sospetti della colonna vertebrale, mettere un lenzuolo piegato sotto il fianco destro per lateralizzare l utero per evitare la compressione della vena cava. Defibrillazione in età pediatrica L uso del DAE NON è indicato per la popolazione pediatrica. Questo perché i DAE attualmente in uso hanno un livello di energia minimo di 200 J, che provocherebbe la conversione in asistolia della FV in persone sotto i 50 kg. L energia richiesta per la defibrillazione dei pazienti pediatrici e di 2-4 J/Kg. In questo caso iniziare subito la RCP e se non vi è disponibilità del medico trasportare la persona all ospedale. Portatori di Pace-maker. Nei pazienti portatori di pace-maker permanenti le piastre devono essere poste alla distanza di cm dal pace-maker poichè la defibrillazione diretta potrebbe produrre malfunzionamenti temporanei o permanenti dello stesso. La presenza del pace-maker NON è una controindicazione all'uso del DAE.

17 COORDINAMENTO TRA GLI OPERATORI ACLS ED IL PERSONALE DAE. Avvisata la C.O. del bisogno del medico o di ACLS, quando questa è disponibile é previsto il seguente protocollo: - l operatore ACLS assume il controllo e la responsabilità del trattamento e chiede un resoconto di ciò che é stato fatto e della situazione; - l operatore ACLS può decidere di continuare l uso del modulo DAE per risparmiare tempo e non interrompere l intervento, o di passare al modulo manuale; - l operatore ACLS considererà gli shock già erogati del DAE e proseguirà quindi con l ACLS; - appena il paziente ha ripreso un ritmo valido ed il polso, l operatore DAE può decidere di passare al modulo manuale. PRECAUZIONI D'USO DEL DAE - Allontanare le fonti di ossigeno per il rischio di esplosione - Allontanarsi per le comunicazioni radio e telefoniche: sebbene non ci siano dati disponibili sull interferenza tra gli AED e gli apparecchi radio o i telefoni mobili non si esclude che essi possano interferire con il funzionamento del defibrillatore. - Togliere i cerotti alla nitroglicerina per pericolo di scoppi. TERAPIA DOPO LA RIANIMAZIONE Dopo la applicazione del protocollo operativo può accadere che il paziente: 1) abbia la ripresa del ritmo cardiaco e del polso ed essere sveglio, rispondere e respirare spontaneamente 2) abbia un polso palpabile ma con quadri emodinamici e neurologici variabili 3) permanga l arresto cardiaco senza un ritmo che risponda alla defibrillazione 4) può continuare la FV o una TV. Nei casi 1 e 2 si deve continuare a dare la terapia di supporto - mantenimento pervietà delle vie aeree - somministrazione di ossigeno - monitoraggio delle funzioni vitali - stabilizzazione fisica e trasporto. REVISIONE DEI CASI Ogni caso di ACC in cui si é usato il DAE, o in cui si sarebbe dovuto usare, deve essere riesaminato dal medico responsabile; quindi ogni evento in cui viene praticata la RCP deve essere documentato e registrato, per poi essere sottoposto a revisione medica. Le metodologie dell esame caso per caso possono basarsi su: - referto del soccorso - revisione dei dati riportati sul nastro ECG dei DAE

18 - moduli di memoria e le registrazioni di informazioni del DAE. Ogni caso deve essere registrato secondo il protocollo internazionale di raccolta dati Utstein Style. MANUTENZIONE DEL DAE - Controllo personale del DAE da parte dell operatore; - Utilizzo delle check-list quotidianamente, ad ogni cambio turno; - Controllo di manutenzione raccomandati dal produttore; - Controllo delle batterie che possono essere al nickel-cadmio o litio o piombo acido; - Controllo della presenza delle piastre. DOCUMENTI COLLEGATI L'utilizzo del DAE richiede la conoscenza dei seguenti documenti: - Algoritmo per l'utilizzo del DAE (versione corrente) - Manuale d'uso del DAE - Procedura di controllo del DAE - Procedura di raccolta dei dati - Algoritmo CPR (versione corrente) I documenti non sono contenuti nel presente manuale perché soggetti a revisione con cadenza diversa dallo stesso NORMA D'IMPIEGO L'utilizzo del DAE è subordinato alla frequenza del corso di formazione ed al superamento dell'esame finale, ed al successivo rilascio, da parte del medico responsabile del servizio, dell'autorizzazione nominativa all'impiego.