FONDO DI GARANZIA - Legge 662/96 RISERVA PON RICHIESTA DI PRENOTAZIONE DELLA GARANZIA DA PARTE DEL SOGGETTO BENEFICIARIO FINALE

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1 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 1 di 25 FONDO DI GARANZIA - Legge 662/96 RISERVA PON RICHIESTA DI PRENOTAZIONE DELLA GARANZIA DA PARTE DEL SOGGETTO BENEFICIARIO FINALE PROCEDURA DI ACCESSO ALLA GARANZIA (Barrare una casella) OPERAZIONE PRESENTATA CON PROCEDURA ORDINARIA CON SCORING, RELATIVA AD IMPRESA SOGGETTA AL REGIME DI CONTABILITA ORDINARIA OPERAZIONE PRESENTATA CON PROCEDURA ORDINARIA CON SCORING, RELATIVA AD IMPRESA SOGGETTA AL REGIME DI CONTABILITA SEMPLIFICATA O FORFETARIA OPERAZIONE PRESENTATA CON PROCEDURA ORDINARIA CON BILANCI PREVISIONALI, RELATIVA AD IMPRESA SOGGETTA AL REGIME DI CONTABILITA ORDINARIA (IMPRESA START UP) OPERAZIONE PRESENTATA CON PROCEDURA ORDINARIA CON BILANCI PREVISIONALI, RELATIVA AD IMPRESA SOGGETTA AL REGIME DI CONTABILITA SEMPLIFICATA O FORFETARIA (IMPRESA START UP) Data: MEDIOCREDITO CENTRALE SPA Viale America, ROMA Fax POS. MCC (a cura di MEDIOCREDITO CENTRALE) Timbro e firma... 1

2 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 2 di 25 scheda 1 DATI IDENTIFICATIVI DELL INTESTATARIO DEL RAPPORTO: Denominazione/Ragione sociale e forma giuridica Indirizzo sede legale/di residenza Cap Comune Prov Codice Fiscale Partita IVA Nel solo caso di ditta individuale compilare anche i seguenti campi: Cognome Nome M F Luogo di nascita Data di nascita Tipo documento di identificazione Numero Rilasciato da il Scadente il TITOLARE EFFETTIVO: Cognome Nome M F Luogo di nascita Data di nascita Codice Fiscale Indirizzo di residenza Cap Comune Prov Tipo documento di identificazione Numero Rilasciato da il Scadente il Timbro e firma... 2

3 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 3 di 25 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ARTT. 46 E 47 DPR 28 dicembre 2000, N. 445 scheda 1bis (1/3) Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto (cognome e nome)... nato a.... il, nella qualità di legale rappresentante dell impresa (denominazione e ragione sociale) con codice fiscale. e sede in.., consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, richiede la garanzia sulla Riserva PON Ricerca e Competitività (di seguito, Riserva PON ) del Fondo di garanzia per le PMI di cui alla legge 662/96 (art. 2, comma 100, lettera a) e alla legge 266/97 (art. 15), istituita dal decreto del Ministro dello sviluppo economico di concerto con il Ministro dell economia e delle finanze dell 11/12/2009 e regolata dal decreto del Ministro dello sviluppo economico del 23/9/2005 e successive modifiche ed integrazioni e dal decreto del Ministro dello sviluppo economico del 10 novembre 2011 e a tal fine, DICHIARA 1. la veridicità di quanto riportato relativamente ai dati identificativi dell intestatario del rapporto e al titolare effettivo; 2. la veridicità dei dati sull impresa, sull investimento e sulla situazione economico-finanziaria dell impresa, riportati nelle pagine seguenti. 3. di essere a conoscenza che la prenotazione della garanzia decadrà e che la garanzia diverrà inefficace nel caso in cui, entro i termini previsti dalla normativa vigente, non venga presentata richiesta di ammissione alla garanzia da parte del soggetto finanziatore di cui al paragarafo I della Parte II delle disposizioni operative ovvero da parte del soggetto garante di cui al paragrafo I della Parte III delle Disposizioni Operative. 4. che l impresa è in possesso dei requisiti per l accesso alla garanzia sulla Riserva PON del Fondo di cui alle leggi 662/96 (art. 2, comma 100, lettera a) e 266/97 (art. 15), alle relative norme di attuazione, nonché alle vigenti Disposizioni Operative (normativa consultabile sul sito e pertanto richiede l ammissione alla garanzia del medesimo Fondo per l operazione finanziaria di euro,, concessa da/richiesta a., della durata di mesi ; 5. che l impresa è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese, rispetta i parametri dimensionali previsti dalla Raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 06/05/2003 pubblicata sulla G.U.U.E. n. L124 del 20/05/2003, nonché dal decreto del Ministero delle Attività Produttive del (consultabile sul sito Timbro e firma... 3

4 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 4 di che l impresa è localizzata nelle Regioni Convergenza; scheda 1bis (2/3) 7. che l impresa non è destinataria di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231; 8. di conoscere, avendone preso visione sul sito ed accettare l intera normativa comunitaria, nazionale, primaria e secondaria, che regola la concessione e la gestione della garanzia sulla Riserva PON del Fondo e di rispettarne le relative disposizioni e limitazioni; 9. di ben conoscere e accettare la normativa e le vigenti Disposizioni Operative che disciplinano l intervento del Fondo di garanzia per le piccole e medie imprese, riguardo all impossibilità di opporre al Gestore le eccezioni derivanti dal rapporto originario con il soggetto richiedente, per la natura pubblica della Garanzia del Fondo ex L. 662/96, ai sensi dell'art. 24, comma 33, della legge n. 449/97 e dell'art. 9, comma 5, del d.lgs. n. 123/98; 10. di essere a conoscenza e accettare le Disposizioni Operative - Parte II, paragrafo H.6.1, e Parte III, paragrafo H.5.7, e la normativa che disciplina la surrogazione legale del Fondo di Garanzia ex L. 662/96 - artt. 2, comma 4, e 3, comma 3, del D.M. 20 giugno 2005, pubblicato in G.U.R.I. n. 152 del ; in particolare, dichiara di conoscere ed accettare che, a seguito della liquidazione della perdita al soggetto finanziatore, il Fondo acquisisce il diritto di rivalersi sullo stesso soggetto beneficiario finale per le somme pagate, e proporzionalmente all ammontare di queste ultime, il Fondo si surroga in tutti i diritti spettanti al soggetto finanziatore; 11. di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni societarie e ogni altro fatto rilevante sulla situazione aziendale; 12. di impegnarsi a trasmettere tutta la documentazione necessaria al Gestore della Riserva PON per effettuare i controlli orientati all accertamento della veridicità dei dati contenuti nel modulo di richiesta e dell effettiva destinazione dell agevolazione del Fondo; 13. di impegnarsi a trasmettere, nel caso di Finanziamenti a medio-lungo termine e di Prestiti partecipativi, idonea documentazione (copia delle fatture o documenti equipollenti) comprovante la realizzazione degli Investimenti, prima dell erogazione del finanziamento ovvero entro tre mesi dall avvenuta erogazione dello stesso (nel caso di finanziamento con erogazione a Stato Avanzamento Lavori SAL, tale documentazione dovrà essere trasmessa in relazione all erogazione delle singole quote di finanziamento); 14. di obbligarsi a consentire, in ogni momento e senza limitazioni, l effettuazione di controlli, accertamenti documentali ed ispezioni in loco presso le sedi dei medesimi stessi, da parte del Gestore della Riserva PON, degli organismi regionali, nazionali e comunitari ai quali la normativa comunitaria, nazionale e regionale riconosce tale competenza; 15. di impegnarsi a versare alla Riserva PON un importo pari all equivalente sovvenzione lordo nei casi di revoca della concessione dell agevolazione previsti dalla normativa di riferimento e dalle vigenti Disposizioni Operative; 16. di prendere atto che, in caso di concessione dell intervento, il nome dell impresa, i relativi dati fiscali, e l importo della garanzia concessa saranno resi pubblici sulla rete internet ai sensi dell art. 18 del D.L. 22 giugno 2012, n. 83, convertito con modificazioni nella legge 7 agosto 2012, n. 134, nonché ai sensi dell art. 11 del DLgs 27 ottobre 2009, n. 150 e successive modificazioni; Timbro e firma... 4

5 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 5 di 25 scheda 1bis (3/3) 17. che la garanzia del Fondo viene richiesta secondo la regola de minimis (Regolamento CE n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006: Applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato agli aiuti d importanza minore (de minimis) ): SI NO 18. di esser caratterizzata da cicli produttivi ultrannuali e/o di operare su commessa o a progetto SI NO 19. che l impresa è una Start-up innovativa ai sensi dell art. 25, comma 2, del decreto-legge n. 179/2012, iscritta nella sezione speciale del Registro delle imprese di cui all art. 25, comma 8, del medesimo decreto-legge n. 179/2012 SI NO 20. che l impresa è un Incubatore certificato ai sensi dell art. 25, comma 5, del decreto-legge n. 179/2012, iscritto nella sezione speciale del Registro delle imprese di cui all art. 25, comma 8, del medesimo decreto-legge n. 179/2012 SI NO 21. che il seguente indirizzo possiede i requisiti normativi e tecnici della posta elettronica certificata e accetta che tale indirizzo sia utilizzato da Gestore del Fondo di garanzia per la trasmissione di comunicazioni procedimentali anche in sostituzione dell invio a mezzo di raccomandata postale e/o fax. Inoltre, si impegna a comunicare al Gestore del Fondo, per il tramite del soggetto richiedente, eventuali variazioni del suddetto indirizzo. DATA: FIRMA E TIMBRO Si allega: copia di documento di identità (in corso di validità) del Titolare Effettivo citato nella scheda 1 copia di documento di identità (in corso di validità) del Legale Rappresentante Timbro e firma... 5

6 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 6 di 25 DICHIARA, INOLTRE, DI TROVARSI IN UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI (barrare secondo il caso che ricorre) scheda 1ter di non rientrare fra coloro che hanno ricevuto, neanche secondo la regola de minimis, aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea indicate nell art. 4 del d.p.c.m , adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del ; di rientrare fra i soggetti che hanno ricevuto secondo la regola de minimis gli aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea indicate nell art. 4 del d.p.c.m , adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del , per un ammontare totale di euro, e di non essere pertanto tenuto all obbligo di restituzione delle somme fruite; di aver rimborsato in data (giorno, mese, anno) mediante (indicare il mezzo utilizzato: modello F24, cartella di pagamento ecc con cui si è proceduto al rimborso) la somma di euro, comprensiva degli interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE) n. 794/2004 relativa all aiuto di Stato soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con la decisione della Commissione europea indicata nell art. 4, comma 1, lettera (specificare a quali delle lettere a, b, c, o d) (1) del d.p.c.m. adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del ; di aver depositato nel conto di contabilità speciale acceso presso la Banca d Italia la somma di euro, comprensiva degli interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE) n. 794/2004 relativa all aiuto di stato soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con la decisione della Commissione europea indicata indicate nell art. 4, comma 1, lettera [specificare a quali delle lettere a, b, c, o d) (1) del d.p.c.m. adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della L. n. 296/2006. (1) a) La decisione Commissione , concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per interventi a favore dell'occupazione, mediante la concessione di agevolazioni contributive connesse alla stipulazione di contratti di formazione lavoro; b) decisione della Commissione , concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per esenzioni fiscali e mutui agevolati, in favore di imprese di servizi pubblici a prevalente capitale pubblico; c) decisione della Commissione concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per interventi urgenti in materia di occupazione; d) decisione della Commissione del 20 ottobre 2004, concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia in favore delle imprese che hanno realizzato investimenti nei comuni colpiti da eventi calamitosi nel 2002, previsti dall'art. 5-sexies d.l , n. 282, convertito dalla l , n. 27. DATA: FIRMA E TIMBRO Si allega: copia di documento di identità (in corso di validità) del Titolare Effettivo citato nella scheda 1 copia di documento di identità (in corso di validità) del Legale Rappresentante Timbro e firma... 6

7 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 7 di 25 scheda 1quater INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 ("CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI") Banca del Mezzogiorno - MedioCredito Centrale S.p.A. (di seguito MCC S.p.A. ) Società con socio unico, soggetta all attività di direzione e coordinamento di Poste Italiane S.p.A., iscritta all albo delle Banche al n , con sede in Roma, Via Piemonte n. 51, nella sua qualità di Titolare del trattamento, informa che i dati personali contenute nei moduli e nelle dichiarazioni, da Voi spontaneamente forniti, potranno essere utilizzati da MCC S.p.A. esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente informativa viene resa e saranno utilizzati per il conseguimento delle finalità allo stesso connesse. I Vostri dati saranno inseriti nel database informatico di MCC S.p.A. ed il trattamento degli stessi potrà essere effettuato mediante elaborazioni manuali o strumenti elettronici o comunque automatizzati, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità del presente procedimento e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I Vostri dati potranno essere comunicati, per le finalità di cui sopra, oltre che ad autorità, organi di vigilanza e di controllo, anche ad altri soggetti nei confronti dei quali la comunicazione di Vostri dati risponde a specifici obblighi di legge, quali enti pubblici e ministeri. Per ognuna di queste forme di comunicazione non è richiesto il Vostro consenso, poiché i soggetti sopraindicati agiscono in qualità di autonomi Titolari al trattamento dei dati. L'Interessato gode dei diritti di accesso ai dati, integrazione, rettifica e opposizione al trattamento, sanciti dall'art. 7 del d.lgs. 196/2003, che potranno essere esercitati rivolgendosi alla Funzione Legale e Affari Societari della Banca al medesimo indirizzo in Roma, Via Piemonte 51, La presente comunicazione è resa, altresì, in osservanza degli articoli 18 e 24 del d.lgs n. 196/2003, per le finalità di cui all art. 1, comma 5, della legge n. 150/2000, nonché in esecuzione degli obblighi contrattuali assunti con l Amministrazione di riferimento per la fornitura di informazioni alle imprese e agli altri soggetti interessati in ordine alle condizioni ed alle modalità di accesso alle agevolazioni. Il legale rappresentante dell impresa Timbro e firma... 7

8 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 8 di 25 INFORMAZIONI SUL SOGGETTO BENEFICIARIO FINALE scheda 2 (1/2) Il legale rappresentante dell impresa, con riferimento all operazione finanziaria per la quale è richiesto l intervento del Fondo di garanzia - legge 662/96 Riserva PON di euro, DICHIARA che l Impresa: - è in possesso dei parametri dimensionali previsti dalla vigente disciplina comunitaria in materia di aiuti di Stato a favore delle piccole e medie imprese; - rientra in una o più delle seguenti tipologie, come definite dalle vigenti disposizioni operative: Femminile Artigiana; n. albo... Prov.... Data iscrizione albo Sociale Sottoscrittrice di un Contratto di rete (D.L. 5, 10/02/2009 e art. 1, comma 1, L. 33, 09/04/2009 e s.m.i.) - è di dimensione: Micro Piccola Media Consorzio - esercita l attività primaria definita dalla classificazione: ISTAT 1991 Ateco 2002 Ateco 2007 Codice:... - esercita l attività secondaria (se rilevante ai fini dell operazione) definita dalla classificazione ISTAT 1991 Ateco 2002 Ateco 2007 Codice:... rientrante nel Settore (con riferimento all attività rilevante ai fini della valutazione dell operazione): Industria manifatturiera, edilizia ed alberghi (società alberghiere proprietarie dell immobile) Commercio, servizi ed alberghi (società alberghiere locatarie dell immobile) - è iscritta nella C.C.I.A.A. di:... n. iscrizione:... - ha sede legale nel Comune di... Prov:... Via/Piazza:... n...cap. - ha sede operativa (se rilevante ai fini dell operazione) nel Comune di.... Prov:... Via/Piazza:... n... CAP. corrispondente all Ubicazione (con riferimento alla sede rilevante ai fini dell operazione): Mezzogiorno (Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Puglia, Calabria, Sicilia, Sardegna) Restanti territori - se ubicate nel Mezzogiorno indicare se rientra nelle Regioni dell Obiettivo Convergenza (Campania, Puglia, Calabria, Sicilia) SI NO - è stata costituita in data: ha iniziato l attività in data: è inattiva - ha un numero di dipendenti, pari a (numero medio mensile di dipendenti occupati a tempo pieno durante l ultimo esercizio contabile) Timbro e firma... 8

9 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 9 di 25 scheda 2 (2/2) L impresa è caratterizzata da cicli produttivi ultrannuali, operanti su commessa o a progetto (Circolare MCC n. 617) SI NO Se si, descrivere l attività dell impresa e le esperienze nella realizzazione di iniziative similari: Altre informazioni sul soggetto beneficiario finale Prospettive di sviluppo, portafoglio ordini, lavori in corso di esecuzione e ulteriori informazioni di carattere generale Precedenti operazioni accolte a valere sul Fondo di garanzia (indicare per ogni finanziamento il numero di posizione, l importo originario e il debito residuo risultante da piano d ammortamento). Timbro e firma... 9

10 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 10 di 25 INFORMAZIONI SULL OPERAZIONE Tipologia di operazione, come definita dalle vigenti Disposizioni Operative: Operazione finanziaria ammissibile alla Riserva PON (1) (1) Specificare: scheda 3 Finanziamento Fideiussione (2) Prestito partecipativo (2) Leasing mobiliare Leasing immobiliare (2) Fornire una breve descrizione dell operazione nel campo Informazioni aggiuntive sull operazione Il legale rappresenta dell impresa dichiara che la tipologia dell operazione finanziaria sulla quale si chiede l intervento del Fondo di garanzia non ha ad oggetto l anticipazione di crediti verso Pubbliche Amministrazioni, il consolidamento di passività a breve sulla stessa banca/gruppo bancario o interventi per il capitale di rischio. Tutte le tipologie di operazione, ad eccezione di quelle indicate nel paragrafo seguente, rientrano automaticamente nel regime de minimis ed è necessario compilare la dichiarazione Prospetto degli aiuti de minimis (scheda 5). I Finanziamenti a medio lungo termine e i Prestiti partecipativi (così come definiti nelle vigenti Disposizioni Operative) non rientrano nel regime de minimis a meno che non venga di seguito indicato specificatamente: - la garanzia viene richiesta secondo la regola de minimis : SI NO Caratteristiche dell operazione: - importo dell operazione (euro):, - a fronte di investimento: SI NO - operazione mista (in parte a fronte d investimento e in parte per altra finalità): SI NO Finalità dell operazione: Investimento Interventi sul capitale circolante (3) Rinegoziazione Interventi sul capitale circolante (3) Consolidamento di passività a breve termine su diversa banca/gruppo bancario Interventi sul capitale circolante (3) Liquidità (fornire una breve descrizione) (3) Per capitale circolante deve intendersi la differenza tra attività correnti e passività correnti di un impresa. Rientrano tra gli interventi sul capitale circolante e, dunque, sono ammissibili alla garanzia della Riserva PON le operazioni finanziarie a breve, medio e lungo termine finalizzate alla copertura dei fabbisogni finanziari dell impresa nelle fasi della sua creazione, avvio o sviluppo. Rientrano tra gli interventi sul capitale circolante anche le operazioni di consolidamento di passività a breve termine con banca/gruppo bancario diversi o di rinegoziazione del debito, a condizione che il nuovo finanziamento concesso preveda l erogazione all impresa di credito aggiuntivo in misura pari ad almeno il 10% (dieci percento) dell importo del debito residuo in essere dei finanziamenti oggetto di consolidamento o rinegoziazione. Informazioni aggiuntive sull operazione Timbro e firma... 10

11 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 11 di 25 INFORMAZIONI SULL INVESTIMENTO (da compilare solo per operazioni a fronte di investimento) scheda 4 Il legale rappresentante dell impresa, con riferimento all operazione finanziaria pari a euro, per la quale è richiesto l intervento del Fondo di garanzia - legge 662/96 Riserva PON DICHIARA CHE - l importo dell investimento/piano di sviluppo produttivo è pari a euro, - l investimento/piano di sviluppo produttivo è: agevolato non agevolato - Se agevolato, ai fini della verifica dell intensità dell aiuto, specificare i riferimenti delle altre agevolazioni ottenute, compilando il seguente riquadro. Riferimento normativo e amministrazione concedente Tipologia di contributo (c./interessi, c./capitale, ecc.) Data di concessione dell agevolazione ESL ottenuto in percentuale, %, %, %, % - l investimento è: iniziato in data da iniziare In caso di investimento già iniziato alla data di presentazione della richiesta di finanziamento o che non soddisfi le condizioni di cui all articolo 12, commi 1 e 2, del Regolamento (CE) n. 800/2008 compilare la dichiarazione di cui al Prospetto degli aiuti de minimis (scheda 5). - l investimento è ubicato presso la: sede legale sede operativa Tipologia di investimento - Terreni, fabbricati, opere murarie ed assimilate - Macchinari, impianti ed attrezzature - Investimenti immateriali - Altro... Importo in euro In caso di investimenti immateriali diversi dalle spese legate al trasferimento di tecnologie sotto forma di acquisizione di brevetti, di licenze di sfruttamento o di conoscenze tecniche brevettate e di conoscenze tecniche non brevettate compilare la dichiarazione di cui al Prospetto degli aiuti de minimis (scheda 5). Descrizione dell investimento (indicare caratteristiche generali, finalità e stato di avanzamento) In caso di mera sostituzione di investimenti già esistenti deve essere compilata anche la dichiarazione di cui al Prospetto degli aiuti de minimis (scheda 5). Timbro e firma... 11

12 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 12 di 25 PROSPETTO DEGLI AIUTI DE MINIMIS OTTENUTI NELL ESERCIZIO IN CORSO E NEI PRECEDENTI DUE ESERCIZI FINANZIARI scheda 5 AIUTI DE MINIMIS OTTENUTI (Ai fini della compilazione del prospetto fare esclusivo riferimento alle agevolazioni de minimis diverse da quelle concesse dal Fondo di garanzia) Riferimento normativo e amministrazione concedente Tipologia di contributo (c./interessi, c./capitale, ecc.) Data di concessione dell agevolazione Importo agevolazione in Euro TOTALE,,,,,,,,, Timbro e firma... 12

13 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 13 di 25 MODELLI DI VALUTAZIONE scheda 6 scheda 6.1 Modello di valutazione per imprese in regime di contabilità ordinaria - settori: industria manifatturiera, edilizia ed alberghi (società alberghiere proprietarie dell immobile). (importi in migliaia di Euro) Situazione al.../.../... Importo % Importo % Importo % Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale Attivo Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale Passivo Dati di Conto Economico Fatturato (*) Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") M.Prop.+ Pass.M-L/Immobilizzazioni (>= 100%) M.Propri / Tot. Passivo (>= 10%) MOL / Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) Per l'edilizia e per imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della produzione Livello Legenda: livello A: scoring >= 9; livello B: scoring = 7 o = 8; livello C: scoring < 7 Per la definizione delle voci relative al modello di valutazione fare riferimento alla scheda 6bis N.B.: Si suggerisce di evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria: (per le operazioni presentate da società costituite in forma cooperativa, indicare il valore dei ristorni e del vantaggio cooperativo) Timbro e firma... 13

14 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 14 di 25 scheda 6.2 Modello di valutazione per imprese in regime di contabilità ordinaria - settori: commercio, servizi ed alberghi (società alberghiere locatarie dell immobile) (importi in migliaia di Euro) Situazione al.../.../... Importo % Importo % Importo % Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale Attivo Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale Passivo Dati di Conto Economico Fatturato (*) Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") Attivo Circolante / Passivo Circolante (>= 80%) M.Propri / Tot. Passivo (>= 10%) MOL / Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) Per imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della produzione Livello Legenda: livello A: scoring >= 9; livello B: scoring = 7 o = 8; livello C: scoring < 7 Per la definizione delle voci relative al modello di valutazione fare riferimento alla scheda 6bis N.B.: Si suggerisce di evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria (per le operazioni presentate da società costituite in forma cooperativa, indicare il valore dei ristorni e del vantaggio cooperativo) Timbro e firma... 14

15 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 15 di 25 scheda 6.3 Modello di valutazione per imprese sottoposte al regime di contabilità semplificata o forfetaria, non valutabili sulla base dei dati di bilancio, per gli studi professionali, per i professionisti iscritti agli ordini professionali e per quelli aderenti alle associazioni professionali iscritte nell'elenco tenuto dal Ministero dello sviluppo economico ai sensi della legge 14 gennaio 2013, n. 4, e in possesso dell'attestazione rilasciata ai sensi della medesima legge n. 4 del 2013 Dati di Conto Economico Fatturato Margine Operativo Lordo (MOL) Ammortamenti Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di esercizio (importi in migliaia di Euro) Situazione al.../.../... Importo Importo Importo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") MOL / Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) Per l'edilizia e le imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della produzione Livello Legenda: livello A: scoring >= 5; livello B: scoring = 4 o = 3; livello C: scoring < 3 Per la definizione delle voci relative al modello di valutazione fare riferimento alla scheda 6bis N.B.: Si suggerisce di evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria: (per le operazioni presentate da società costituite in forma cooperativa, indicare il valore dei ristorni e del vantaggio cooperativo) Timbro e firma... 15

16 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 16 di 25 scheda 6.4 Modello di valutazione delle imprese subfornitrici delle imprese in stato di insolvenza ammesse alla procedura di amministrazione straordinaria - settori: industria manifatturiera, edilizia ed alberghi (società alberghiere proprietarie dell immobile). (importi in migliaia di Euro) Situazione al.../.../... Importo % Importo % Importo % Importo % Importo % Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale Attivo Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale Passivo Dati di Conto Economico Fatturato (*) Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") M.Prop.+Deb.M-L / Immobilizzazioni (>= 100%) M.Propri / Tot. Passivo (>= 10%) MOL / Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) Per l'edilizia e le imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della produzione Livello Legenda: livello A: scoring >= 9; livello B: scoring = 7 o = 8; livello C: scoring < 7 Per la definizione delle voci relative al modello di valutazione fare riferimento alla scheda 6bis N.B.: Si suggerisce di evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria: (per le operazioni presentate da società costituite in forma cooperativa, indicare il valore dei ristorni e del vantaggio cooperativo) Timbro e firma... 16

17 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 17 di 25 scheda 6.5 Modello di valutazione delle imprese subfornitrici delle imprese in stato di insolvenza ammesse alla procedura di amministrazione straordinaria - settori: commercio, servizi ed alberghi (società alberghiere locatarie dell immobile) (importi in migliaia di Euro) Situazione al.../.../... Importo % Importo % Importo % Importo % Importo % Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale Attivo Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale Passivo Dati di Conto Economico Fatturato(*) Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") Attivo Circolante / Passivo Circolante (>= 80%) M.Propri / Tot. Passivo (>= 10%) MOL / Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) Per imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della produzione Livello Legenda: livello A: scoring >= 9; livello B: scoring = 7 o = 8; livello C: scoring < 7 Per la definizione delle voci relative al modello di valutazione fare riferimento alla scheda 6bis N.B.: Si suggerisce di evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria (per le operazioni presentate da società costituite in forma cooperativa, indicare il valore dei ristorni e del vantaggio cooperativo) Timbro e firma... 17

18 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 18 di 25 scheda 6.6 Modello di valutazione per imprese sottoposte al regime di contabilità semplificata o forfetaria, non valutabili sulla base dei dati di bilancio, per gli studi professionali, per i professionisti iscritti agli ordini professionali e per quelli aderenti alle associazioni professionali iscritte nell'elenco tenuto dal Ministero dello sviluppo economico ai sensi della legge 14 gennaio 2013, n. 4, e in possesso dell'attestazione rilasciata ai sensi della medesima legge n. 4 del 2013, subfornitrici/subfornitori delle imprese in stato di insolvenza ammesse alla procedura di amministrazione straordinaria Dati di Conto Economico Fatturato (*) Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo (importi in migliaia di Euro) Situazione al.../.../... Importo Importo Importo Importo Importo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") MOL / Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) Per imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della produzione Livello Legenda: livello A: scoring >= 5; livello B: scoring = 4 o = 3; livello C: scoring < 3 Per la definizione delle voci relative al modello di valutazione fare riferimento alla scheda 6bis N.B.: Si suggerisce di evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria (per le operazioni presentate da società costituite in forma cooperativa, indicare il valore dei ristorni e del vantaggio cooperativo) Timbro e firma... 18

19 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 19 di 25 scheda 6.7 Modello di valutazione per operazioni di importo superiore ad euro ,00 presentate con bilanci previsionali Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante di cui: disponibilità liquide crediti a breve ratei e risconti Immobilizzazioni di cui: immateriali materiali finanziarie Passivo Circolante di cui:debiti a breve Vs.fornitori debiti a breve Vs. banche ratei e risconti Passivo a M/L termine di cui:debiti a M/L termine T.F.R. Fondi rischi e oneri Mezzi Propri di cui:capitale Sociale Riserve Utili (perd.) port. a nuovo Utili (perd.) dell'esercizio Conto Economico Ricavi delle vendite e prest. (Fatturato) Variaz. rimanenze prod. finiti Altri ricavi e proventi A) Valore della produzione Acquisti materie prime e merci Acquisizione di servizi,ecc Variaz. riman. mat. prime e merci Fitti passivi e canoni per locazioni Personale Accantonamenti Ammortamenti Oneri diversi di gestione B) Costi della produzione Risultato operativo (A-B) Proventi finanziari Interessi e altri oneri finanziari C) Proventi e oneri finanziari Proventi straordinari Oneri straordinari D) Proventi e oneri straordin. Risult. ante imposte (A-B+C+D) Imposte sul reddito d'esercizio Utile (perdita) di periodo Totale attivo Totale passivo (importi in migliaia di euro) Importo % Importo % Importo % Timbro e firma... 19

20 Allegato 18 Modulo prenotazione garanzia PON - Pagina 20 di 25 scheda 6.8 Modello di valutazione per operazioni di importo pari o inferiore ad euro ,00 presentate con bilanci previsionali Conto Economico Ricavi delle vendite e prest. (Fatturato) Variaz. rimanenze prod. finiti Altri ricavi e proventi A) Valore della produzione Acquisti materie prime e merci Acquisizione di servizi,ecc Variaz. riman. mat. prime e merci Fitti passivi e canoni per locazioni Personale Accantonamenti Ammortamenti Oneri diversi di gestione B) Costi della produzione Risultato operativo (A-B) Proventi finanziari Interessi e altri oneri finanziari C) Proventi e oneri finanziari Proventi straordinari Oneri straordinari D) Proventi e oneri straordin. Risult. ante imposte (A-B+C+D) Imposte sul reddito d'esercizio Utile (perdita) di periodo (importi in migliaia di euro) Importo % Importo % Importo % Timbro e firma... 20