Io sottoscritto nato a PROV ( ) il in qualità di del consorzio/ R.T.I. costituito con atto dalle seguenti imprese:

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1 MODELLO 1 PER R.T.I. O CONSORZIO GIÀ COSTITUITO ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL POTENZIAMENTO ED ADEGUAMENTO DELLE RETI DI MONITORAGGIO ACQUE DI ARPA SICILIA PRESSO LE STRUTTURE TERRITORIALI DI CATANIA, PALERMO, RAGUSA E SIRACUSA DI ARPA SICILIA Io sottoscritto nato a PROV ( ) il in qualità di del consorzio/ R.T.I. costituito con atto dalle seguenti imprese: CHIEDE in nome e per conto delle imprese raggruppate sotto elencate, di partecipare alla gara di cui all oggetto di partecipare alla gara di cui all oggetto per i lotti: n. 1 n. 2 n. 3 n. 4 n. 5 secondo la seguente composizione (da ripetere per ogni lotto per il quale si fa istanza): Ruolo Denominazione Oggetto della prestazione % Consorzio/ R.T.I. mandante 1 mandante 2 mandante 3 mandante 4 mandante 5 mandante 6 100%

2 a) Che il consorzio/ R.T.I.: non intende avvalersi di alcun ausiliario per i requisiti di capacità tecnica professionale: intende avvalersi dell impresa da documentazione allegata; b) Che il consorzio/ R.T.I.: non intende subappaltare alcuna parte della fornitura: come intende subappaltare,entro il 30% del valore, la seguente parte della fornitura c) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale; d) di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata; e) di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; f) qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D. Lgs. n. 241/90, la facoltà di accesso agli atti : di autorizzare l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara di non autorizzare l accesso agli atti inerenti le parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. Le dichiarazioni di: ALLEGA Impresa Carica sociale firma Data Timbro e firma del legale rappresentante N.B. 1 La presente dichiarazione, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia

3 fotostatica di un documento d identità del sottoscrittore o copia di un documento riconosciuto equipollente alla carta d identità ai sensi dell art. 35 del medesimo D.P.R. N.B 2 Ogni pagina del presente modello dovrà essere corredato di timbro dell impresa e sigla del legale rappresentante/procuratore Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.

4 Modulo per Dichiarazioni requisiti da compilarsi da parte di ciascun componente il consorzio/ R.T.I.. Il sottoscritto (cognome e nome) nato a Prov. il in qualità di (carica sociale ) dell impresa Con: sede legale in Prov. Via/Piazza n. CAP n. telefono n. fax sede operativa (se diversa) in Prov. Via/Piazza n. CAP n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA indirizzo n. fax cui autorizza l Amministrazione a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006, come modificato dal D.Lgs. 53/2010 il tipo di ditta: Datore di lavoro; Gestione Separata Committente/associante; il numero dei dipendenti il C.C.N.L. applicato agli stessi è ; il numero dei lavoratori impiegati nell esecuzione dell intervento di cui dipendenti ; Sede dell INAIL competente ; Codice con cui è assicurata l impresa ; P.A.T. (Posizione assicurativa territoriale) ; Sede dell INPS competente ; Matricola Aziendale. DICHIARA che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi, ai sensi degli art. 46 e 47 del citato Decreto, rispondono al vero:

5 a) che l impresa non partecipa in altra forma alla presente gara; b) che l impresa risulta: iscritta al registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia in cui l'impresa ha sede, alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di al n. che non ha l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura come risulta dalla copia dell Atto costitutivo e dello Statuto allegati c) i dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, dei soci (per le società in nome collettivo), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per tutti i tipi di società), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) non firmatari dell offerta N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona, l apposito modello. a. b. c. d. d) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (se si tratta di tratta di altro tipo di società), cessati nell anno precedente la pubblicazione della gara in oggetto a. b. c. d. N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona, l apposito modello. e) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; f) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; g) che nei propri confronti: non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sono state pronunciate le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:

6 h) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; i) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; j) di non avere commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Contratti pubblici dell AVCP; k) di non avere commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e di non avere commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; l) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica): Stato: Agenzia: ufficio: recapito: n. di telefono: n. di fax: m) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti; n) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato (segnalando tutte le indicazioni utili ai fini del rilascio del DURC o documento equipollente nel caso di imprese straniere): o) che nei confronti delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12/3/1999, n.68): non è tenuto a presentare la certificazione di cui all art. 17, della legge 12 marzo 1999, n. 68; é tenuto all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed é in regola con le norme stesse e che ha presentato la certificazione e che l ufficio competente al rilascio della relativa attestazione è il seguente: ufficio: recapito: n. di telefono: n. di fax:

7 p) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001, n. 231 e ss.mm.ii. o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (già articolo 36- bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni dalla legge 4 agosto 2006, n. 248); q) nei confronti dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; di non esserne stato vittima; pur essendo stato vittima ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria di essere incorso nell omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità); r) rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di avere formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una situazione di controllo di cui all'art del codice civile, e di avere formulato l offerta autonomamente; di trovarsi in situazione di controllo di cui all'art del codice civile rispetto al concorrente ma di avere formulato l offerta autonomamente e a tal fine è inserita, in apposita busta chiusa, la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo o di collegamento non ha influito sulla formulazione dell offerta. s) in relazione ai piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della Legge18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione ma che il periodo di emersione si è concluso. t) di aver effettuato nel triennio forniture analoghe alla tipologia di forniture oggetto di gara come da allegato elenco contenente l oggetto, le date, gli importi e i destinatari;

8 u) di aver effettuato con buon esito, nel triennio , la seguente fornitura di punta: Oggetto: Date: inizio fine Importo (IVA esclusa): Destinatario: Data N.B. 1 Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante La presente dichiarazione, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica di un documento d identità del sottoscrittore o copia di un documento riconosciuto equipollente alla carta d identità ai sensi dell art. 35 del medesimo D.P.R. N.B 2 Ogni pagina del presente modello dovrà essere corredato di timbro dell impresa e sigla del legale rappresentante/procuratore Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.