DOMANDA DI AMMISSIONE

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1 ALLEGATO A PARTE RISERVATA ALL UFFICIO AL DIRIGENTE DATA Direzione Risorse Umane e Organizzazione UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TRENTO PROT. N Via Verdi, TRENTO SELEZIONE PUBBLICA, PER TITOLI E PROVE SELETTIVE, PER LA COPERTURA DI UN POSTO DI LAVORO A TEMPO DETERMINATO A TEMPO PIENO PER LA DURATA DI TRE ANNI NELLA CATEGORIA D - AREA TECNICA, TECNICO-SCIENTIFICA ED ELABORAZIONE DATI - PRESSO IL COSTITUENDO LABORATORIO MAGNETOENCEFALOGRAFIA DEL CENTRO INTERDIPARTIMENTALE MENTE/CERVELLO DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TRENTO Provv. n. 440/P di data 13 ottobre 2008 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) Nome Nato/a a Provincia (1) Il (2) / / (per i cittadini stranieri indicare lo Stato) esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale allega (3) copia fotostatica del documento di identità o di altro documento di riconoscimento con il quale si presenterà in sede d esame (obbligatoria se la domanda è inviata per posta o consegnata da terzi) con riferimento alla pubblicazione degli esiti del concorso sulla pagina Web dell Università il/la sottoscritto/a (4): acconsente alla pubblicazione del proprio nome non acconsente alla pubblicazione del proprio nome Parte riservata Ufficio Concorsi e Selezioni Si dichiara che la firma di della cui identità mi sono accertato (documento n. ) è stata apposta in mia presenza. Trento, L addetto, Luogo e Data Il Dichiarante (10) pag. 1 di 10

2 ALLEGATO A IL/LA SOTTOSCRITTO/A presa visione del bando di selezione pubblica, per titoli e prove selettive, per la copertura di un posto di lavoro a tempo determinato a tempo pieno per la durata di tre anni nella categoria D - area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati - presso il costituendo laboratorio magnetoencefalografia del Centro Interdipartimentale Mente/cervello dell Universita degli Studi di Trento, indetto da codesta Amministrazione CHIEDE DI POTER PARTECIPARE ALLA SELEZIONE ED A TAL FINE consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e che questa Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ e ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 Dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà (solo per i cittadini italiani) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di: ovvero di essere non iscritto o cancellato dalle liste elettorali per i seguenti motivi: (solo per i cittadini di Stati esteri) di essere in godimento dei diritti politici nel seguente Stato: ovvero di non avere il godimento dei diritti politici per i seguenti motivi: di essere in possesso del seguente titolo di studio (art. 2 del bando di concorso) conseguito presso in data (2) / / con votazione per lauree nuovo ordinamento: classe DICHIARA INOLTRE, RICORRENDONE I PRESUPPOSTI (5) (6): di avere riportato le seguenti condanne penali: di avere a carico i seguenti procedimenti e processi penali pendenti: di avere prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni (7): pag. 2 di 10

3 ALLEGATO A (solo per i cittadini italiani che abbiano prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni) di non essere stato licenziato per motivi disciplinari, destituito o dispensato dall impiego presso una PA per persistente insufficiente rendimento; di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell art. 127, primo comma, lett. d) del Testo Unico approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n.3 per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; di non essere stato licenziato o dichiarato decaduto ai sensi dell art.1, comma 61 L. 23 dicembre 1996, n.662 ovvero: (solo per i cittadini italiani) di trovarsi nella seguente situazione riguardo degli obblighi di leva e del servizio militare (8): congedato: riformato o dispensato: non soggetto obblighi di leva: in servizio di leva: in servizio civile: (solo per i cittadini di Stati esteri) di: avere (9) di non avere (9) adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i portatori di handicap di cui all art. 3 della L.104/92) di richiedere, per l espletamento delle prove concorsuali, i seguenti ausili e la concessione dei seguenti tempi aggiuntivi: di voler ricevere le comunicazioni relative alla selezione presso il recapito sotto indicato e di impegnarsi a comunicarne l eventuale variazione. (indicare l eventuale località frazione ed il comune) (indicare via viale corso piazza ecc. ed il n civico) C.A.P. Provincia (1) eventuale stato estero recapito telefonico eventuale nominativo (se diverso dal proprio nome) presso il quale indirizzare la corrispondenza: Luogo e Data Il Dichiarante (10) pag. 3 di 10

4 ALLEGATO B IL/LA SOTTOSCRITTO/A consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e che questa Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ e ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà ESPERIENZE LAVORATIVE [Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun impiego ricoperto pertinente con la posizione oggetto della concorso] Nome e indirizzo del datore di lavoro e settore Posizione ricoperta e principali mansioni e responsabilità Tipo di contratto e impegno orario settimanale (quando pertinente) Nome e indirizzo del datore di lavoro e settore Posizione ricoperta e principali mansioni e responsabilità Tipo di contratto e impegno orario settimanale (quando pertinente) pag. 4 di 10

5 ALLEGATO B Nome e indirizzo del datore di lavoro e settore Posizione ricoperta e principali mansioni e responsabilità Tipo di contratto e impegno orario settimanale (quando pertinente) Nome e indirizzo del datore di lavoro e settore Posizione ricoperta e principali mansioni e responsabilità Tipo di contratto e impegno orario settimanale (quando pertinente) Nome e indirizzo del datore di lavoro e settore Posizione ricoperta e principali mansioni e responsabilità Tipo di contratto e impegno orario settimanale (quando pertinente) (11) pag. 5 di 10

6 ALLEGATO B ISTRUZIONE E FORMAZIONE [Iniziare con le informazioni più recenti] Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie ed abilità professionali oggetto dello studio (se pertinente) Qualifica conseguita Votazione/livell o conseguita/o Data conseguimento Durata ore: giorni: anni accademici: Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie ed abilità professionali oggetto dello studio (se pertinente) Qualifica conseguita Votazione/livell o conseguita/o Data conseguimento Durata ore: giorni: anni accademici: Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie ed abilità professionali oggetto dello studio pag. 6 di 10

7 ALLEGATO B (se pertinente) Qualifica conseguita Votazione/livell o conseguita/o Data conseguimento Durata ore: giorni: anni accademici: Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie ed abilità professionali oggetto dello studio (se pertinente) Qualifica conseguita Votazione/livell o conseguita/o Data conseguimento (11) Durata ore: giorni: anni accademici: CONOSCENZE LINGUISTICHE [Indicare il livello: eccellente, buono, elementare] Madrelingua Altre lingue Capacità di lettura Capacità di scrittura Capacità di espressione orale Se in possesso di certificati ufficiali riportare data e livello conseguito pag. 7 di 10

8 ALLEGATO B CAPACITA E COMPETENZE PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali [Se in possesso di certificati ufficiali riportare data di conseguimento e votazione] CAPACITÀ E COMPETENZE RELAZIONALI Grado di interazione con altre persone in ambienti multiculturali, assumendo ruoli in cui la comunicazione è importante ed in situazioni in cui il lavoro di gruppo risulta essenziale.( per esempio cultura e sport) CAPACITÀ E COMPETENZE ORGANIZZATIVE Quali coordinamento e gestione di personale, progetti, budget; sul posto di lavoro, in attività di volontariato ( ad es cultura e sport) CAPACITÀ E COMPETENZE TECNICHE- Computers, macchine speciali, ecc CAPACITÀ ARTISTICHE Musica, scrittura, disegno, ecc ALTRE CAPACITÀ e competenze non indicate precedentemente PATENTE O PATENTI Informazioni ulteriori ( es. idoneità in selezioni ecc.) (11) Luogo e Data Il Dichiarante (10) pag. 8 di 10

9 ALLEGATO C IL/LA SOTTOSCRITTO/A consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e che questa Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati ALLEGA I DOCUMENTI DI SEGUITO ELENCATI E DICHIARA CHE QUELLI PRODOTTI IN COPIA SONO CONFORMI AGLI ORGINALI, ai sensi dell art.19 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n (12) Luogo e Data Il Dichiarante (10) NB: Per quanto riguarda il punteggio con il quale si è conseguito il titolo di studio richiesto dal bando di selezione fa fede quanto dichiarato nella Domanda di Ammissione e NON occorre presentare copia del diploma stesso pag. 9 di 10

10 NOTE ESPLICATIVE: (1) Indicare la sigla automobilistica della provincia; nel caso di stato estero indicare EE (2) Le date richieste vanno inserite in formato GG MM AA (3) Barrare in caso di presentazione (4) Barrare la casella corrispondente alla propria scelta (5) In caso di insufficiente spazio a disposizione continuare su un foglio allegato dandone indicazione nell Allegato C (6) Queste dichiarazioni sono obbligatorie ricorrendone i presupposti soggettivi (7) Indicare l ente e la tipologia di servizio (di ruolo e/o non di ruolo) (8) Barrare la casella corrispondente alla propria posizione (9) Barrare la casella corrispondente alla propria dichiarazione (10) L eventuale autenticazione di firma, in caso di presentazione a mano non accompagnata da fotocopia del documento di identità, è effettuata a cura dell ufficio ricevente utilizzando la sezione di pag.1 (11) In caso di box insufficienti continuare su un foglio allegato dandone indicazione nell Allegato C (12) In caso di righe insufficienti continuare su un foglio allegato dandone indicazione nell elenco di cui sopra Il presente modello va compilato in STAMPATELLO pag. 10 di 10