D.Lgs. n. 228/2001 e succ. mod. Imprenditore Agricolo

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1 Allegato Domanda (Art. 6 e 7 D.P.R. n. /000 e succ. mod.) D.Lgs. n. 8/00 e succ. mod. Imprenditore Agricolo Spett.le Consorzio Alto Valdarno Via Modigliani, 00 Arezzo (AR) Domanda di iscrizione all Albo (Art. 6 e 7 D.P.R. N. /000) (da inoltrare esclusivamente a mezzo Pec - con firma digitale: [email protected] - consegna diretta (in busta chiusa) al Protocollo consortile - a mezzo del servizio postale o agenzia di recapito autorizzata). OGGETTO: Domanda di iscrizione all Albo delle Imprese Agricole del Consorzio Alto Valdarno per l affidamento dei lavori pubblici, ai sensi del D.Lgs n. 8/00 e succ. mod., inerenti la manutenzione dei corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio Alto Valdarno - Autocertificazione. Il sottoscritto nato a il residente in Via ; in qualità di legale rappresentante/titolare dell Impresa/Azienda Agricola di cui all art. 3 C.C. denominata con sede legale in Via con sede (Aziendale o Operativa) in P.IVA C.F. Tel. Cell. mail. PEC Fax Chiede L iscrizione all Albo delle Imprese Agricole del Consorzio Alto Valdarno per l affidamento dei lavori/servizi di manutenzione inerenti i corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio Alto Valdarno.

2 A tal fine ai sensi degli articoli 6 e segg. del D.P.R n., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA (barrare le singole dichiarazioni per confermarle) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di sezione ; che l Impresa è iscritta all I.N.P.S. gestione agricola di n. posizione ed all I.N.A.I.L. di n. posizione ; di essere in regola con la normativa vigente per quanto riguarda gli aspetti previdenziali, assicurativi e di sicurezza sul lavoro; di essere imprenditore agricolo e di trovarsi nelle altre condizioni previste del D.Lgs n. 8/0 e succ. mod., e che il sottoscritto ed i familiari eventualmente impiegati nei lavori sono regolarmente iscritti all I.N.P.S. Gestione Agricola ; di essere in possesso dei requisiti tecnico imprenditoriali e morali che consentono l assunzione di appalti di lavori/servizi di cui al D.Lgs. n. 8/0 ed al D.Lgs n. 63/006 e succ. mod.; di non aver cause di esclusione dall assunzione di appalti pubblici ai sensi della normativa vigente (art. 38 D.Lgs. n. 63/006 e succ. mod.); che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 86-bis del regio decreto 6 marzo 9, n. 67, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 7 dicembre 96, n.3 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 0 della legge 3 maggio 96, n. 7; che non sussistono a proprio carico sentenze di condanna passate in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale comprese quelle con il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale; di essere: Impresa agricola singola Impresa singola associata come (indicare la forma di associazione/società) i cui associati/soci sono: che l Impresa ha la proprietà o legittima disponibilità delle seguenti attrezzature/macchine

3 operatrici normalmente impiegate nell attività agricola e omologate per operare in sicurezza nei lavori/servizi da assumere in appalto: TIPO -MARCA TELAIO CERTIFICATO CONFORME CEE SI/NO NOTE che i principali lavori della stessa tipologia di quelli realizzati dal Consorzio Alto Valdarno (manutenzione corsi d acqua) svolti nel precedente quinquennio sono i seguenti: OGGETTO COMMITTENTE (indicare il recapito telefonico) ANNO IMPORTO 3

4 di disporre, tra il personale dipendente dell Impresa, di manodopera specializzata ed esperta in: (es. conduzione dei mezzi d opera, taglio a mano della vegetazione erbacea, arbustiva ed arborea, realizzazione di murature a secco o con malta, altro..). di voler partecipare alle procedure di affidamento messe in atto dal Consorzio Alto Valdarno in Associazione Temporanea di Imprese (A.T.I.) con le seguenti imprese agricole, che hanno anch esse presentato domanda di partecipazione dichiarando lo stesso intento:

5 Dichiara di essere Imprenditore Agricolo Professionale (IAP) iscritto presso l'albo IAP tenuto presso l'anagrafe regionale delle aziende agricole della Regione.. Imprenditore Agricolo ai sensi dell art. 3 del C.C. e di essere iscritto nella sezione speciale del registro delle imprese di cui all'articolo 88 e seguenti del codice civile come esercente l attività agricola, (ALLEGARE CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CCIAA) DICHIARA ALTRESI DI Essere in regola rispetto al pagamento del contributo consortile; Avere Sede (Aziendale o Operativa) all interno del Comprensorio di Bonifica n. Alto Valdarno; Operare nel territorio del Comprensorio n. Alto Valdarno; Non avere Contenziosi in essere con il Consorzio Alto Valdarno; ALLEGA: Fotocopia, non autenticata, di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del dichiarante. Data: TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 96/003 e succ. mod. che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data: TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE