MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI

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1 MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI BOLLO EURO 14,62 Al Comune di Carmignano Settore 5 LL.PP. e Manutenzioni Carmignano (PO) OGGETTO: BANDO DI GARA PER LA CONCESSIONE DEI LAVORI DI INSTALLAZIONE DI N. 1 IMPIANTO FOTOVOLTAICO IN REGIME DI SCAMBIO SUL POSTO PRESSO LA SCUOLA PRIMARIA QUINTO MARTINI DI SEANO NEL COMUNE DI CARMIGNANO (PO) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI Il sottoscritto...., nato a... il. codice fiscale e residente a.. via/piazza..., in qualità di dell impresa , partita IVA, C.F...., tel., CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla gara in oggetto in qualità di: impresa singola capogruppo di raggruppamento temporaneo di imprese con le seguenti imprese: 1

2 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o consorzio tra imprese artigiane consorzio stabile consorzio ordinario di concorrenti ex art C.C. GEIE e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA, IN NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO CONCORRENTE: 1) che il soggetto richiedente: è in possesso di attestazione SOA di cui al DPR 34/2000 regolarmente autorizzata in corso di validità, per la categoria OG9 (oppure OG11) classifica II, (di cui ALLEGA COPIA CONFORME) con qualificazione per: esecuzione lavori e progettazione sola esecuzione lavori; oppure che non è in possesso della attestazione SOA, ma di avvalersi, con riferimento alla categoria della seguente impresa ausiliaria. (in tal caso l impresa ausiliaria dovrà compilare l apposito Modello B) è in possesso di certificazione relativa al sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 2

3 MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI 9001, in corso di validità, SI (in tal caso ALLEGARE COPIA); NO è in possesso dell abilitazione di cui al D.M. dello Sviluppo Economico n. 37 del (ex legge 46/90) e ALLEGA copia del certificato di iscrizione al Registro delle Imprese c/o Camera di Commercio riportante la suddetta abilitazione; che rispetta i requisiti di cui all art. 95 del D.P.R. 207/2010, ovvero: a) fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando non inferiore al dieci per cento dell investimento previsto per l intervento; b) capitale sociale non inferiore ad un ventesimo dell investimento previsto per l intervento; c) svolgimento negli ultimi cinque anni di servizi affini a quello previsto dall intervento per un importo medio non inferiore al cinque per cento dell investimento previsto per l intervento; d) svolgimento negli ultimi cinque anni di almeno un servizio affine a quello previsto dall intervento per un importo medio pari ad almeno il due per cento dell investimento previsto dall intervento. In alternativa ai requisiti previsti alle lettere c) e d), il concessionario può incrementare i requisiti previsti alle lettere a) e b), nella misura fissata dal presente bando di gara, pari a 1,5 volte. Il requisito previsto alla lettera b), può essere dimostrato anche attraverso il patrimonio netto. 2) che le prestazioni di progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, saranno svolte da: - progettista/i: a) denominazione... titolo di studio... iscritto all Albo... della provincia di... dal... 3

4 b) denominazione... titolo di studio... iscritto all Albo... della provincia di... dal... - direttore lavori: - denominazione... titolo di studio... iscritto all Albo... della provincia di... dal... - coord. della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione: - denominazione... titolo di studio... iscritto all Albo... della provincia di... dal... - eventuali assistenti: a) denominazione... titolo di studio... iscritto all Albo... della provincia di... dal... ruolo... b) denominazione... titolo di studio... iscritto all Albo... della provincia di... dal... ruolo... 4

5 MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI 3) SITUAZIONE DEI PROFESSIONISTI: che i suddetti professionisti fanno parte dell impresa partecipante alla gara in quanto la stessa è in possesso della SOA anche per progettazione; che i suddetti professionisti fanno parte del raggruppamento temporaneo in qualità di mandanti dello stesso e che risultano in possesso dei requisiti richiesti come specificato nel Modello D; che il concorrente non essendo in possesso di SOA per progettazione, intende avvalersi dei suddetti professionisti e che gli stessi risultano in possesso dei requisiti richiesti come specificato nel MODELLO D; 4) di aver preso esatta cognizione della natura della concessione e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 5) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel Capitolato Tecnico; 6) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri indicati nel Capitolato Tecnico; 7) di aver esaminato gli elaborati di progetto, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, o in alternativa dichiari di assumersi il rischio di eventuali errori presenti nel progetto messo a disposizione dal Comune e degli eventuali errori derivanti nella presentazione delle proprie offerte; 8) di assumersi inoltre anche il rischio degli adeguamenti necessari degli impianti e delle cabine BT/MT, eventualmente non evidenziati nel progetto messo a disposizione dal Comune, e compresi nella prestazione in oggetto; 9) che autorizza la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni relative alla presente procedura al seguente numero di fax: ) che autorizza altresì la stazione appaltante ad inviare le comunicazioni al seguente 5

6 indirizzo di Posta elettronica certificata (PEC):....; 11) che, in caso di aggiudicazione, il soggetto concorrente: non intende affidare a terzi alcuna prestazione prevista nella concessione; intende affidare a terzi, ai sensi dell art. 146 D. Lgs. 163/2006, le seguenti lavorazioni: ) di allegare inoltre alla presente domanda: - garanzia fidejussoria ex art. 75 D. Lgs. 163/2006; - dichiarazione di un fideiussore contenente l impegno, in caso di aggiudicazione dell appalto, a rilasciare una fidejussione relativa alla cauzione definitiva in favore della stazione appaltante, secondo le modalità di cui all art.113 del D. Lgs. 163/06 e conformemente allo schema di polizza tipo di cui al Decreto Ministero Attività Produttive n. 123/2004; - attestazione originale del versamento, ovvero fotocopia dello stesso corredata da dichiarazione di autenticità e dalla copia di un documento di identità in corso di validità, del contributo di 35,00 a favore dell Autorità per Vigilanza sui Contratti Pubblici, secondo le modalità stabilite dalla deliberazione della stessa Autorità del 21/12/2011; - modello facsimile di polizza assicurativa di tipo All Risk dell impianto di cui all art.16 lett. D dello schema di contratto di concessione, accompagnato da lettera della compagnia assicurativa che attesti la propria disponibilità a stipulare la polizza con l impresa, qualora aggiudicataria della selezione. La lettera della compagnia assicurativa dovrà, in ogni caso, elencare tutte le tipologie di rischi coperti dalla polizza; - modello GAP, compilato nel riquadro impresa partecipante utilizzando lo schema allegato al capitolato speciale prestazionale. 6

7 MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI - verbale di sopralluogo di presa visione degli stabili oggetto di concessione (ove effettuata); DICHIARA INOLTRE, PER CONTO DELL IMPRESA CHE RAPPRESENTA: 13) che l impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. della Provincia di... dal con il n......, per la seguente attività... e che ha sede legale in... via/piazza n. civico telefono..., fax., codice fiscale, partita IVA., e sede operativa in via/piazza n. civico * per le imprese con sede in stato straniero indicare i dati di iscrizione all Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza; 14) che l impresa applica il seguente CCNL: edile industria; edile cooperazione; altro non edile; edile PM; edile artigianato; e che le dimensioni aziendali sono: da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 15) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di matr. n.... ; INAIL: sede di..... matr. n ; Cassa Edile di matr. n ; e che è in regola con i relativi versamenti; 7

8 16) che le cariche dell impresa sono così rivestite: - titolare (o presidente) sig , nato a , il - direttore tecnico sig , nato a , il - direttore tecnico sig , nato a , il inoltre per s.n.c.: soci amministratori: - sig......, nato a , il - sig......, nato a , il inoltre per s.a.s.: soci accomandatari: 8

9 MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI - sig......, nato a , il - sig......, nato a , il inoltre per s.p.a. o s.r.l. o soc. coop.: amministratori con rappresentanza: - sig......, nato a , il - sig......, nato a , il N.B. ciascuno dei soggetti sopra indicati dovrà compilare e sottoscrivere l apposito Modello C. 17) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che riguardo alla medesima non è in corso un procedimento per la 9

10 dichiarazione di una di tali situazioni; 18) non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L n. 55; 19) non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 20) non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da codesta stazione appaltante, e che non è stato commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 21) non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa; 22) nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti da dati in possesso dell Osservatorio; 23) non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilita l impresa; 24) che, ai sensi dell art. 17 della L. 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili), l impresa si trova in una delle seguenti posizioni: non è soggetta all applicazione della legge 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il ; è soggetta all applicazione della L. 68/1999 e, in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 della medesima legge, dichiara di avere ottemperato agli obblighi imposti; 25) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui 10

11 MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI all art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs n. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione; 26) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico A.V.C.P.; 27) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 - L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art.10 - L. 575/1965; 28) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, art. 444 codice proc. penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18; 29) dichiara alternativamente: che non risultano soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando di gara; che risultano cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando di gara i seguenti soggetti: - sig , nato a...., il..., carica:... dal.. al. ; - sig , nato a...., il..., carica:... dal.. al. ; 11

12 - sig , nato a...., il..., carica:... dal.. al. ; - sig , nato a...., il..., carica:... dal.. al. ; e dichiara alternativamente che a carico dei soggetti cessati: non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, art. 444 codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18; oppure: è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, art. 444 codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati indicati all art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18, e che l impresa presenta, a corredo dell offerta documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; 30) dichiara alternativamente: di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 152/91, convertito con modificazioni, dalla L. 12

13 203/91, MODELLO A - ISTANZA AMMISSIONE e DICHIARAZIONI pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 152/91, convertito con modificazioni, dalla L. 203/91 e non avendo denunciato i fatti all Autorità giudiziaria, ricorrono i casi previsti di cui all art. 4, primo comma, della L. 689/1981; pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 152/91, convertito con modificazioni, dalla L. 203/91, non ha omesso di denunciare i fatti all Autorità giudiziaria; 31) che l impresa: non si trova in una situazione di controllo di cui all art del C.C., o in una qualsiasi relazione anche di fatto, con altre imprese partecipanti alla gara; si trova in una situazione di controllo di cui all art del C.C., o in una relazione anche di fatto, rispetto alle seguenti imprese partecipanti alla gara (denominazione, ragione sociale e sede):...,...., e che tale situazione, non comporta che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. Allo scopo allega, nell APPOSITA BUSTA CHIUSA, idonea documentazione atta a tale dimostrazione; 32) relativamente alla L. 383/2001: di non essersi avvalso di piani individuali di emersione, di essersi avvalso di piani individuali di emersione e che il periodo di emersione si è concluso; 33) che l impresa non si trova in situazione interdittiva alla contrattazione con la pubblica amministrazione ed alla partecipazione alle gare pubbliche, a seguito di provvedimento 13

14 adottato dal Ministero delle Infrastrutture a sensi dell art.36 bis della Legge 248/2006; 34) che all interno dell azienda è stato correttamente adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 35) nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b), c) ed e) del D. Lgs 163/06 e smi: che il consorzio concorre per i seguenti consorziati (denominazione, ragione sociale e sede):..... e che gli stessi non concorrono alla presente gara in altra forma. 36) (nel caso di impresa capogruppo o di consorzio) che in caso di aggiudicazione della concessione si impegna a costituire con le imprese indicate nel presente modello, raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio. (luogo e data).., lì.. (firma del legale rappresentante)... (allegare documento di identità del sottoscrittore in corso di validità) N.B. il concorrente, a pena di esclusione, deve: - compilare il presente modulo in tutte le sue parti, barrando le caselle che indicano la situazione e/o volontà dell impresa; - timbrare e sottoscrivere tutte le pagine del presente modulo. 14