CHIEDE L IMMATRICOLAZIONE PER L A.A. 2015/2016

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1 Riservato al Protocollo AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA DI VICENZA DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE PER L A.A. 2015/2016 CORSI ACCADEMICI DI 1 E 2 LIVELLO MARCA DA BOLLO 16,00 Possono procedere all immatricolazione i candidati che sono risultati IDONEI ammessi all immatricolazione a seguito degli ESAMI DI SELEZIONE PER L ACCESSO AI CORSI ACCADEMICI DI I E DI II LIVELLO A.A. 2015/2016. LA DOMANDA VA INOLTRATA DAL 5 AL 10 NOVEMBRE IL SOTTOSCRITTO nato a prov. il / / CHIEDE L IMMATRICOLAZIONE PER L A.A. 2015/2016 AL CORSO ACCADEMICO DI 1 LIVELLO (triennio) Scuola di (INDICARE LO STRUMENTO) AL CORSO ACCADEMICO DI 2 LIVELLO (biennio) Scuola di (INDICARE LO STRUMENTO) Docente Il sottoscritto richiede, come previsto dal punto 7 dell informativa, che i dati anagrafici e quelli relativi agli esiti scolastici dell allievo siano trattati in relazione alle finalità di cui all art. 96 del D. Lgs. n. 196/2003 (comunicazione e/o diffusione, anche a privati, per la finalità di agevolare l'orientamento, la formazione e l'inserimento professionale, anche all'estero dell allievo); Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l informativa di cui all art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 Il sottoscritto dichiara di avere compilato la presente domanda ai sensi dell art dichiarazioni sostitutive di certificazioni - del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazione mendace o non più rispondente a verità. Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Vicenza al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dal D. Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche. IL SOTTOSCRITTO, inoltre (COMPILARE SOLO SE INTERESSATI) CHIEDE di ottenere la qualifica di STUDENTE A TEMPO PARZIALE per gli AA.AA. 2015/16 e 2016/17 per i seguenti motivi: impegnandosi ad acquisire, entro la data di chiusura delle iscrizioni ai due anni accademici successivi, non meno di 12 e non più di 42 crediti formativi accademici per ciascun anno. Data Firma dello studente Pagina 1 di 8

2 ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI OBBLIGATORI (leggere attentamente le istruzioni relative ai versamenti - all. 2): attestazione versamento 163,00 su c/c postale n intestato a ESU Padova Azienda Regionale per diritto allo studio universitario con causale tassa regionale DSU a.a. 2015/16 Conservatorio di Musica di Vicenza. attestazione versamento 27,47 su c/c postale n intestato a Agenzia delle Entrate - Centro operativo di Pescara con la causale tassa di immatricolazione e frequenza a.a. 2015/16 attestazione versamento 5,30 su c/c postale n intestato a Conservatorio di Musica A. Pedrollo - Servizio di Tesoreria con la causale assicurazione infortuni 2015/16. attestazione versamento a titolo di acconto saldo su c/c postale n intestato a Conservatorio di Musica A. Pedrollo - Servizio di Tesoreria con la causale contributo a.a. 2015/16 (specificare se corso di I o II livello). Il sottoscritto, consapevole che il saldo è dovuto anche in caso di ritiro dal Conservatorio, si impegna a versare il saldo del contributo accademico pari a, entro e non oltre il 15/03/2016. eventuale Attestazione ISEE dei redditi e dei patrimoni dell anno solare 2014 ai fini della determinazione della fascia di contribuzione nr. 2 foto in formato tessera fotocopia di un documento di identità in corso di validità dichiarazione sostitutiva di certificazioni redatta sul modulo allegato ALL. 1 cittadini non comunitari residenti all estero: copia ricevuta istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, copia del passaporto con specifico visto d ingresso per motivi non turistici rilasciato dalla Questura, oppure copia permesso di soggiorno in corso di validità studenti in possesso di titolo di studio estero: il titolo di studio originale deve essere corredato di traduzione ufficiale in lingua italiana, nonché di legalizzazione e di dichiarazione di valore in loco, in stesura originale, a cura della rappresentanza diplomatica o consolare italiana competente per territorio Pagina 2 di 8

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 art esente da bollo (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 art. 37 comma 1) IL/LA SOTTOSCRITTO/A, consapevole delle sanzioni, anche penali, cui incorre chi rende dichiarazioni mendaci ed a conoscenza del disposto degli artt. 75 e 76 disposto del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA (cognome e nome) nato il / / a Provincia cittadinanza codice fiscale Tel / cell. / mail Comune residenza c.a.p. Provincia Via/piazza nr. Comune di domicilio (da indicare solo se diverso dalla residenza): c.a.p. Provincia Via/piazza nr. Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: Titolo di studio Tipologia/strumento Votazione Anno scolastico Nome Istituto Comune Prov. Diploma di maturita Diploma Conservatorio (es. maturità classica, scientifica, etc.) / / Laurea Laurea magistrale di NON essere iscritto ad altro corso accademico per l A.A. 2015/16 di NON essere iscritto ad altro corso universitario per l A.A. 2015/16, oppure di essere iscritto per l A.A. 2015/16 al anno del corso di laurea laurea magistrale presso l Università di Facoltà di consapevole che l iscrizione al Corso Accademico di 1 livello e 2 livello è compatibile ad altri corsi universitari fondato sul sistema dei crediti formativi solo a seguito di specifica convenzione, e che intende avvalersi della contemporanea iscrizione al Conservatorio e all Università. di aver richiesto la borsa di studio o il prestito d onore all Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario. di avere una invalidità riconosciuta pari o superiore al 66%; di essere assegnatario di borsa di studio del Governo italiano (solo per gli studenti stranieri); di aver diritto all ESONERO PER REDDITO DELLA TASSA ANNUALE DI FREQUENZA 21,43 in quanto: Il reddito imponibile del nucleo familiare è di (rilevabile dalla denuncia dei redditi del La famiglia convivente si compone di: Dichiara, inoltre, di essere consapevole che il Conservatorio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196/03 "codice in materia di protezione dei dati personali ). Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Vicenza al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dal D. Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche. Firma dello studente Pagina 3 di 8

4 ALL. 2 COPIA PER LO STUDENTE ISTRUZIONI PER VERSAMENTI TASSE E CONTRIBUTO ACCADEMICO CONSERVATORIO DI MUSICA DI VICENZA ISCRIZIONE E FREQUENZA CORSI DI STUDIO - TASSE GOVERNATIVE E CONTRIBUTO ACCADEMICO TASSE GOVERNATIVE PER L A.A. 2015/16 (D.P.C.M. del G.U. serie generale n. 118 del ) Da versare su c/c postale n intestato a Agenzia delle Entrate - Centro operativo di Pescara Tassa di immatricolazione e frequenza Sono esonerati dal versamento di questa tassa: a. studenti il cui reddito imponibile 2014 del nucleo familiare non supera i limiti previsti dalla nota prot del 25/02/2015 (vedi tabella A allegata) b. studenti stranieri. 27,47 CONTRIBUTO DI ISCRIZIONE E FREQUENZA PER L A.A. 2015/16 Da versare su c/c postale n intestato a Conservatorio di Musica A. Pedrollo - Servizio Tesoreria con causale contributo corso (*) (* specificare se I liv. - II liv.). Il pagamento del contributo accademico annuale può essere effettuato in due rate secondo quanto disposto dalla tab. B. Il saldo è dovuto anche in caso di ritiro anticipato dello studente. Il rimborso del contributo versato al Conservatorio potrà essere chiesto dagli allievi ritirati o trasferiti entro 30 gg. dall inizio delle lezioni. L importo rimborsato sarà decurtato del 50% per diritti di segreteria. ESONERI PER REDDITO DAL CONTRIBUTO: lo studente ha diritto ad una riduzione del contributo fino ad un massimo del 50%. La tabella B riporta l importo da versare sulla base dell Indicatore della Situazione Economica Equivalente applicato per l Università (ISEE). Per usufruire dell esonero è necessario allegare alla domanda di iscrizione la Dichiarazione ISEE. corso accademico di 1 livello esclusi Trad. Mus. Extraeuropee e Direzione d orchestra 918,00 corso accademico di 1 livello Direzione d orchestra 1.188,00 corso accademico di 1 livello Tradizioni Musicali Extraeuropee ,00 corso accademico di 2 livello escluso Tradizioni Musicali Extraeuropee 1.242,00 corso accademico di 2 livello Tradizioni Musicali Extraeuropee 1.620,00 INDENNITA DI MORA PER OGNI VERSAMENTO EFFETTUATO OLTRE I TERMINI STABILITI da versare su c/c postale n intestato a Conservatorio di Musica A. Pedrollo - Servizio Tesoreria entro il quindicesimo giorno dalla scadenza 100,00 dal sedicesimo al trentesimo giorno dopo la scadenza 250,00 oltre il trentesimo giorno dopo la scadenza 400,00 TASSA REGIONALE DSU (Diritto allo Studio Universitario per studenti interni) per l A.A. 2015/16 da versare su c/c postale n intestato a ESU Padova Azienda Regionale per diritto allo studio universitario con causale tassa regionale DSU Conservatorio di Musica di Vicenza. Non è dovuta per chi è contemporaneamente iscritto ad una Università del Veneto. E possibile usufruire di una riduzione dell importo, presentando richiesta di rimborso all Esu di Padova (Ufficio Benefici ed Interventi). Per informazioni consultare il sito 163,00 TABELLA A - LIMITI DI REDDITO PER L A.A. 2015/16 (nota prot del 25/02/2015) Ai fini dell esonero della tassa annuale di frequenza di 21,43 Per i nuclei familiari formati dal seguente numero di persone Limite massimo di reddito espresso in euro per l'a.a. 2015/2016 riferito all'anno d'imposta , , , , , ,00 7 e oltre ,00 Pagina 4 di 8

5 TABELLA B - IMPORTO CONTRIBUTO DI ISCRIZIONE E FREQUENZA CORSI ACCADEMICI A.A. 2015/16 calcolato in relazione al valore ISEEU (Indicatore della Situazione Economica Equivalente applicato per l Università) ISEEU I LIVELLO 918,00 annuo (esclusi Direzione d orchestra e Tradizioni mus.extraeuropee) II LIVELLO 1.242,00 annuo (escluso Tradizioni musicali extraeuropee) I LIVELLO Direzione d orchestra 1.188,00 annuo I LIVELLO Tradizioni musicali extraeuropee 1.242,00 annuo II LIVELLO Tradizioni musicali extraeuropee 1.620,00 annuo ,00 621,00 594,00 621,00 810, ,00 77,00 621,00 104,00 594,00 99,00 621,00 104,00 810,00 135, ,00 153,00 621,00 207,00 594,00 198,00 621,00 207,00 810,00 270, ,00 230,00 621,00 311,00 594,00 297,00 621,00 311,00 810,00 405, ,00 306,00 621,00 414,00 594,00 396,00 621,00 414,00 810,00 540, ,00 383,00 621,00 518,00 594,00 495,00 621,00 518,00 810,00 675,00 > O mancata presentazione ISEEU 459,00 459,00 621,00 621,00 594,00 594,00 621,00 621,00 810,00 810,00 Per l anno accademico 2015/2016, lo studente avente nucleo familiare a sé stante può essere considerato indipendente solo qualora abbia una residenza esterna all unità abitativa della famiglia d origine da almeno due anni in alloggio non di proprietà di un suo membro e abbia redditi da lavoro dipendente o assimilati fiscalmente dichiarati, per gli anni fiscali 2013 e 2014, non inferiori a 6.500,00 ai sensi dell articolo 8, comma 2, del DPCM 5 dicembre 2013, n. 159 e dell articolo 5, comma 3, lettera b), del DPCM 9 aprile Gli studenti iscritti a tempo parziale sono tenuti a versare annualmente la tassa di iscrizione, la tassa regionale per il diritto allo studio, il premio di assicurazione, l imposta di bollo e il 50% della quota di contributi (corrispondente alla prima rata del contributo accademico) versati dagli studenti iscritti al medesimo corso a tempo pieno. Non è consentito richiedere cambi di regime da tempo parziale a tempo pieno e viceversa successivamente al limite temporale stabilito dal Consiglio Accademico. In caso di mancato rispetto delle soglie di crediti (sia in eccesso sia in difetto) previsti per il permanere dello status di studente a tempo parziale, lo studente torna automaticamente allo status di studente iscritto a tempo pieno. Questo comporta che anche la sua contribuzione sarà corrispondentemente adeguata al cambiamento di status. INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. N.196/2003 PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEGLI ALUNNI E DELLE LORO FAMIGLIE Gentile Signore/a, secondo le disposizioni del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) nel seguito indicato sinteticamente come Codice, il trattamento dei dati personali che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del Codice, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 1. i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità istituzionali della scuola, che sono quelle relative all istruzione ed alla formazione degli alunni e quelle amministrative ad esse strumentali, così come definite dalla normativa vigente (R.D. n. 653/1925, D.Lgs. n. 297/1994, D.P.R. n. 275/1999, Legge n. 104/1992, Legge n. 53/2003 e normativa collegata); 2. i dati personali definiti come dati sensibili o come dati giudiziari dal suddetto codice, che Lei ci fornisce in questo momento e quelli che ci fornirà in occasioni successive, saranno trattati dalla scuola secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento citate al precedente punto 1 ed in considerazione delle finalità di rilevante interesse pubblico che la scuola persegue. Le ricordiamo che i dati sensibili sono quei dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. I dati giudiziari sono quei dati personali idonei a rivelare procedimenti o provvedimenti di natura giudiziaria; 3. il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio in quanto previsto dalla normativa citata al precedente punto 1; l'eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento dell iscrizione e l impossibilità di fornire all alunno tutti i servizi necessari per garantire il suo diritto all istruzione ed alla formazione; 4. il trattamento sarà effettuato sia con modalità manuali sia mediante l uso di procedure informatiche; 5. i dati sensibili e giudiziari non saranno oggetto di diffusione; tuttavia alcuni di essi potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici nella misura strettamente indispensabile per svolgere attività istituzionali previste dalle vigenti disposizioni in materia sanitaria o giudiziaria; 6. i dati personali diversi da quelli sensibili e giudiziari potranno essere comunicati esclusivamente a soggetti pubblici secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento di cui al precedente punto 1; i dati relativi agli esiti scolastici degli alunni potranno essere pubblicati mediante affissione all albo della scuola secondo le vigenti disposizioni in materia; 7. ferma restando la tutela della riservatezza dell alunno di cui all'articolo 2, comma 2, del D.P.R. 24 giugno 1998, n. 249, al fine di agevolare l'orientamento, la formazione e l'inserimento professionale, anche all'estero, dell alunno per il quale si richiede l iscrizione, i dati relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali, e altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari potranno essere comunicati o diffusi, anche a privati e per via telematica. Tale comunicazione avverrà esclusivamente su Sua richiesta e i dati saranno poi trattati esclusivamente per le predette finalità; 8. il titolare del trattamento è: CONSERVATORIO DI MUSICA ARRIGO PEDROLLO Contrà S. Domenico Vicenza. Tel. 0444/507551; fax 0444/302706; amministrazione@consvi.it. 9. il responsabile del trattamento è il Direttore dei Servizi Generali e Amministrativi Tel. 0444/507551; fax 0444/302706; amministrazione@consvi.it. 10. al titolare del trattamento o al responsabile Lei potrà rivolgersi senza particolari formalità, per far valere i Suoi diritti, così come previsto dall'articolo 7 del Codice, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Pagina 5 di 8

6 RICHIESTA VALUTAZIONE TITOLI ED ESAMI PREGRESSI 1 (da compilarsi contestualmente alla domanda di immatricolazione) Il/La sottoscritto/a che vengano riconosciuti i seguenti insegnamenti 2 : CHIEDE Firma dello studente 1 La presente autocertificazione è da utilizzarsi secondo quanto disciplinato dal Regolamento di Riconoscimento Crediti e Debiti (RRCD) emanato con decreto del Presidente del Cda del Conservatorio di Vicenza, prot. 3446/B6c del 26/06/ Se necessario, allegare ulteriori pagine del presente modulo. E possibile anche allegare copia dei certificati attestanti gli esami. 3 Indicare se il voto conseguito è espresso in trentesimi (x/30) o in decimi (x/10) o altra scala (x/y). Scrivere la lettera L per la lode. 4 CFU/CFA attribuiti nel precedente istituto di alta formazione. In caso di lauree antecedenti la riforma del 1999, non indicare. 5 Indicare il docente titolare della disciplina per la quale si è sostenuto l esame. Pagina 6 di 8

7 RICHIESTA VALUTAZIONE ATTIVITÀ ARTISTICA PREGRESSA 6 (da compilarsi contestualmente alla domanda di immatricolazione) Il/La sottoscritto/a DICHIARA di essere in possesso dei seguenti titoli artistici e professionali per attività pregressa attinente alle attività formative caratterizzanti del corso di studio intrapreso, senza ulteriore distinzione di categoria (attività concertistiche, corsi di esecuzione musicale in qualità di allievo esecutore, concorsi di esecuzione musicale, pubblicazioni, registrazioni ) e per i quali CHIEDE l attribuzione dei relativi crediti formativi: a) Attività artistiche (concerti): Luogo Data Luogo Data Luogo Data Luogo Data Luogo Data Luogo Data 6 La presente autocertificazione è da utilizzarsi secondo quanto disciplinato dal Regolamento di Riconoscimento Crediti e Debiti (RRCD) emanato con decreto del Presidente del Cda del Conservatorio di Vicenza, prot. 3446/B6c del 26/06/2014. Per una più completa valutazione dell attività svolta si consiglia di allegare copia di Locandine, programmi di sala e attestati. Pagina 7 di 8

8 b) Corsi di interpretazione musicale: Partecipazione in qualità di Attivo / Uditore per n di ore Strumento Partecipazione in qualità di Attivo / Uditore per n di ore Strumento c) Concorsi di esecuzione musicale: Strumento Risultato ottenuto Strumento Risultato ottenuto d) attività non inseribili nelle precedenti categorie (pubblicazioni, registrazioni, convegni, ecc.): Partecipazione per n di ore Strumento Programma eseguito Partecipazione per n di ore Strumento Programma eseguito Firma dello studente Pagina 8 di 8