MODULO DI QUESTIONARIO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

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1 MODULO DI QUESTIONARIO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Normativa Antiriciclaggio - Decreto Legislativo 21/11/2007, n. 231 e successive modificazioni). Dichiarazione resa ai sensi degli articoli 21 e 55 del Decreto Legislativo n. 231/2007 Gentile Cliente, al fine del corretto assolvimento degli obblighi antiriciclaggio previsti dal decreto legislativo 21/11/2007 n.231, che dà attuazione in Italia alle disposizioni della Direttiva 2005/60/CE relativa alla prevenzione dell'uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, Le sottoponiamo il presente questionario. Queste disposizioni, infatti, richiedono per una completa identificazione ed un'adeguata conoscenza del cliente e dell eventuale titolare effettivo, la raccolta di informazioni ulteriori rispetto a quelle già eventualmente richieste in fase di censimento anagrafico, anche nei confronti della clientela già acquisita. Per titolare effettivo si intende la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il Cliente oppure ne risultano beneficiari secondo i criteri di cui all allegato tecnico del decreto antiriciclaggio (la preghiamo di legger la definizione di titolare effettivo posta in calce al presente modulo). La normativa sopra indicata impone al cliente di fornire, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie ed aggiornate per consentire ad Unifidi Emilia Romagna Soc. Coop. a r.l. (in qualità di mandataria dell Associazione Temporanea di Imprese, creata per la gestione del Fondo Energia costituito presso la Regione Emilia Romagna) di adempiere agli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente e prevede specifiche sanzioni nel caso in cui le informazioni non siano fornite o siano false. Si informa inoltre che il conferimento dei dati personali per l identificazione dell interessato e per la compilazione del presente questionario è obbligatorio per legge e, in caso di loro mancato rilascio, Unifidi Emilia Romagna non potrà procedere ad instaurare il rapporto (in qualità di mandataria dell Associazione Temporanea di Imprese, creata per la gestione del Fondo Energia costituito presso la Regione Emilia Romagna) e dovrà valutare se effettuare una segnalazione all Unità di Informazione Finanziaria presso la Banca d Italia (come espressamente previsto anche dal comma 1-bis dell art. 23 del D.lgs. 231/2007). Per una corretta compilazione del presente modulo, La invitiamo a prendere visione dell Informativa sugli obblighi di cui al D.Lgs. n. 231/2007, riportata in calce al modulo stesso. Informativa privacy - Le indicazioni che precedono sono fornite al cliente, e, per il suo tramite, all eventuale titolare effettivo, anche ai sensi della normativa sulla privacy (art. 13 D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali). I dati dell interessato potranno essere trattati anche con procedure informatizzate, per la finalità di individuare il profilo di rischio di riciclaggio associato alla clientela ed ai rapporti da questa aperti, al fine di adeguare le attività di verifica poste dalla legge a carico di Unifidi Emilia Romagna (in qualità di mandataria dell Associazione Temporanea di Imprese, creata per la gestione del Fondo Energia costituito presso la Regione Emilia Romagna). I dati inoltre saranno trattati solo da personale incaricato, in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità ed Organi di Vigilanza e Controllo. Nota Bene. Tale modulo debitamente compilato, datato e firmato, va inviato in originale cartaceo unitamente alla restante documentazione relativa alla domanda di finanziamento, a mezzo raccomandata A/R al Gestore, entro 6 giorni lavorativi, al seguente indirizzo: RTI FONDO ENERGIA c/o UNIFIDI Emilia Romagna Via Brugnoli, Bologna come previsto anche nella Guida alla compilazione rinvenibile sul sito: Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013

2 SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI RIFERITI AL CLIENTE Ragione Sociale Forma giuridica (es. ditta individuale, SNC SRL,SPA, professionista, ecc.) Codice fiscale P.IVA REA, n. Sede legale via/piazza, n. civico Comune/stato estero sede CAP Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): Informazioni sull attività svolta dal Cliente - Prevalente attività svolta dal Cliente: Settore di attività principale: codice ATECO 2007 (minimo tre cifre) - Secondaria attività svolta dal Cliente: (se presente) Settore di attività secondaria: codice ATECO 2007 (minimo tre cifre) Fatturato annuo o totale di bilancio (in base alla forma giuridica del Cliente. Informazione ultima disponibile) Area geografica di prevalente interesse per il Cliente nell ambito dei suoi rapporti con controparti commerciali: Italia (specificare regione) Estero (specificare paese)? Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013

3 SEZIONE B DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO/ESECUTORE CHE INSTAURA IL RAPPORTO IN NOME E PER CONTO DEL CLIENTE Comune/stato estero domicilio CAP Tipo legame con il cliente (2): Titolare di ditta individuale o Legale rappresentante della società; Procuratore; Delegato con operatività limitata (ad es. con limite di importo o per tipologia di operazioni); Delega specifica permanente; Altro (specificare) A Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013

4 SEZIONE C DATI RIFERITI ALL EVENTUALE O AGLI EVENTUALI TITOLARE/I EFFETTIVO/I Presenza di titolare/i effettivo/i (5): SI NO (Motivare: ); Complete generalità della/delle persona/persone fisica/fisiche che riveste/rivestono la qualifica di titolare/i effettivo/i Comune/stato estero domicilio CAP Comune/stato estero domicilio CAP C Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013

5 Comune/stato estero domicilio CAP Comune/stato estero domicilio CAP E Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013

6 SEZIONE D INFORMAZIONI RELATIVE AL RAPPORTO CONTINUATIVO Natura del rapporto: erogazione finanziamento pubblico regionale (Fondo energia); Scopo del rapporto: realizzazione progetto di qualificazione energetico-ambientale e sviluppo sostenibile della propria impresa. Modalità operativa di instaurazione: a distanza (tramite sito internet). SEZIONE E DOCUMENTAZIONE A SUPPORTO DELLA PRESENTE DICHIAZIONE Fotocopia fronte/retro del documento di identificazione del soggetto esecutore (titolare ditta individuale, legale rappresentante, procuratore, ecc.) Fotocopia fronte/retro del documento di identificazione del titolare effettivo o dei titolari effettivi (se diverso dal soggetto esecutore). SEZIONE F SOTTOSCRIZIONE CLIENTE Consapevole delle responsabilità previste dal decreto legislativo n. 231/2007 e presa visione dell informativa riportata in premessa, confermo le informazioni e i dati dichiarati e mi impegno a comunicare tempestivamente ad Unifidi Emilia Romagna (in qualità di mandataria dell Associazione Temporanea di Imprese, creata per la gestione del Fondo Energia costituito presso la Regione Emilia Romagna) ogni eventuale variazione intervenuta. Luogo, Data (firma per esteso e leggibile del titolare/legale rappresentante/delegato alla firma) NOTE: *********** (1) Indicare gli estremi del documento identificativo in corso di validità: carta di identità; passaporto; patente di guida italiana. (2) Il delegato/procuratore dichiarante deve essere munito del potere di firma. F Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013

7 Informativa sugli obblighi di cui al D.Lgs. 21/11/2007, n. 231 (3) Obblighi del cliente Art. 21 del D. lgs. 231/ I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza. (4) Sanzioni penali Art. 55, commi 2 e 3, del D.Lgs. n. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Art. 2, Allegato Tecnico al D.Lgs. n. 231/2007 (5) Titolare effettivo Per titolare effettivo s'intende la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il soggetto che richiede il servizio e risultano sostanzialmente i beneficiari dell operazione richiesta. In particolare: In caso di ditta individuale, il titolare della stessa è titolare effettivo ai sensi della normativa sull antiriciclaggio. In caso di società, è titolare effettivo: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purchè non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; In caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi, è titolare effettivo: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. (6) Persone politicamente esposte Art. 1 dell Allegato Tecnico al D.Lgs. n. 231/2007 e Provvedimento di Banca d Italia recante disposizioni attrattive in materia di adeguata verifica della clientela, pubblicato in data 11 aprile E Persona Politicamente Esposta (PEP): la persona fisica in qualunque Stato residente (PEP estera, se risiede in uno Stato comunitario diverso dall Italia od in uno Stato extracomunitario; PEP domestica, se risiede in Italia), che riveste o ha rivestito da meno di un anno dalla data di compilazione della presente dichiarazione, una delle cariche pubbliche sotto indicate o che ha avuto un legame o un rapporto con una persona pubblica, come sotto specificato: a) Capo di Stato, capo Governo; b) Ministro, Vice Ministro o Sottosegretario; c) Parlamentare; d) Membro della Corte suprema, Corte costituzionale o di altri Organi giudiziari (es. Corte di cassazione); e) Membro della Corte dei conti e dei Consigli di amministrazione delle Banche Centrali; f) Ambasciatore, incaricato d'affari e ufficiale di alto livello delle Forze Armate; g) Membri degli Organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato; h) familiare diretto di un soggetto appartenente ad una delle categorie di cui sopra (coniuge della PEP; figlio della PEP, coniuge del figlio della PEP, convivente della PEP; genitore di una persona politicamente esposta (PEP); i) persona che notoriamente intrattiene uno stretto legame con una persona politicamente esposta (relazione di affari, titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche - es. titolarità congiunta di una società); Pertanto, il Cliente deve scegliere l opzione SI, dichiarando di essere una persona politicamente esposta, se il Cliente stesso (o uno dei titolari effettivi) in qualunque Stato risieda: - rivesta una delle cariche pubbliche sopra indicate, oppure - sia coniuge, figlio, coniuge del figlio, genitore o convivente, di una persona che rivesta una delle cariche pubbliche sopra indicate, oppure -intrattenga stretti legami economici e di affari, con una persona che rivesta una delle cariche pubbliche sopra indicate. Attenzione! Se la carica pubblica rivestita dal soggetto sia cessata da più di un anno dalla data di sottoscrizione della presente dichiarazione, tale carica pubblica non ha più rilievo ed il soggetto non è più persona politicamente esposta. G Fondo energia: Modulo adeguata verifica antiriciclaggio, revisione n. 2 del 03/12/2013