Modello Dichiarazione a corredo dell offerta - Allegato 1

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1 AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DEL Modello Dichiarazione a corredo dell offerta - Allegato 1 La dichiarazione multipla contenuta nel modello deve essere resa esclusivamente da un legale rappresentante dell Impresa e dallo stesso sottoscritta in calce; può tuttavia essere resa e sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante, in tal caso va inoltre allegata la relativa procura notarile o deliberazione del Consiglio d Amm.ne dell Impresa, ovvero altro documento equipollente dal quale si evincano chiaramente poteri e limiti della procura, in originale, oppure copia autentica ai sensi dell art. 18 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. oppure copia conforme all originale ai sensi degli artt. 19, 38 e 47 del predetto D.P.R. Ove non autenticata ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la sottoscrizione deve essere accompagnata da specifica copia fotostatica leggibile di un documento d identità - in corso di validità - del sottoscrittore dichiarante. Il modello deve essere completato in ogni sua parte (tranne che per le parti non pertinenti con l operatore economico/soggetto dichiarante). Il modello in questione è messo a disposizione sia in formato word (.doc), che in formato PDF: il modello in formato word (.doc) può essere compilato a mano, oppure preferibilmente con un computer, ma in questo secondo caso, essendo protetto da password, per la compilazione sono disponibili solo i campi modulo; per poter compilare i campi modulo è necessario cliccare con il puntatore del mouse sul campo prescelto ed iniziare a scrivere; spuntando (cliccando con il puntatore del mouse) invece le caselle modulo così evidenziate: X (cfr.: ), ad indicare la volontà della dichiarazione espressa. sulle stesse apparirà ben visibile una NB: Premendo il tasto tabulatore., oppure uno dei tasti freccia: o si avanza direttamente al campo modulo o casella modulo successivo, utilizzando questa scorciatoia in fase di verifica della dichiarazione, si avrà la certezza di non aver saltato alcun campo modulo. Premendo invece uno dei due tasti freccia: o, si retrocede al campo modulo precedente. Il modello disponibile invece nel formato PDF può essere utilizzato compilandolo solo a mano. Laddove sono presenti più opzioni per la medesima dichiarazione, è necessario spuntare (o barrare a mano possibilmente con una X ) la/e sola/e casella/e relativa/e alla/e situazione/i che si intende/ono dichiarare. Nel caso di caselle non adeguatamente ed inequivocabilmente spuntate o barrate oppure, le relative singole dichiarazioni si intendono come non rese, con possibilità di incorrere in causa di esclusione. Per contro, le dichiarazioni, che non prevedono alcuna casella/e non adeguatamente cancellate., si intendono automaticamente come rese ove Evidenziate in colore giallo sono riportate alcune brevi istruzioni per l inserimento delle specifiche dichiarazioni da rendersi in funzione della concreta e specifica situazione dell operatore economico dichiarante. Qualora le dichiarazioni siano rese utilizzando un diverso modello rispetto al presente messo a disposizione dall Università, nello stesso non è assolutamente necessario riportare le note a piè di pagina, né tantomeno queste note esplicative, essendo sufficienti, ma necessarie, solo le singole dichiarazioni, oltre chiaramente agli eventuali allegati richiamati. Per l inserimento di tutte le notizie e/o i dati richiesti, possono eventualmente essere utilizzare le facciate posteriori del modello, oppure si possono aggiungere uno o più fogli per completare l inserimento. Anche tali fogli aggiuntivi (uniti saldamente assieme agli altri ed alla copia fotostatica leggibile del/i documenti di identificazione in corso di validità del sottoscrittore), devono essere sottoscritti dalla stessa persona che sottoscrive il modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro, che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, deve riportare l indicazione della lettera e del numero della dichiarazione cui si riferisce. La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana, oppure accompagnata da traduzione asseverata nella stessa lingua. La dichiarazione deve essere inserita nella BUSTA A. Si invita ad utilizzare il Modello che segue, predisposto dall Università degli Studi di Trieste per semplificare gli adempimenti normativi, e la successiva verifica da parte dell Università, nonché per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni. NB: NON è necessario allegare la presente pagina alla dichiarazione multipla contenuta nel modello che segue. Per informazioni sulla compilazione del modello telefonare ad uno dei numeri: / 7979 / 7965 / 2976

2 Modello: Dichiarazione a corredo dell offerta - Allegato 1 da inserire nella Busta A Selezione per l'affidamento del Servizio di consulenza e co-sourcing in materia di internal auditing presso l Università CIG: Z3019D40C5 Il sottoscritto/a: nato/a a: il: Codice fiscale: in qualità di: dell Impresa: Codice fiscale n.: P.IVA n.: I con sede legale in: cap: via/piazza e n.: consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art.76 del d.p.r. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, ai sensi del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità e: che il Referente per la gara è: (nome e cognome) indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: città: via/piazza e n.: CAP: n. tel.: n.: fax: di autorizzare l Università degli Studi di Trieste a trasmettere anche le comunicazioni di cui all'art. 76 del D.Lgs. 50/2016: per posta elettronica certificata all'indirizzo PEC: Allegato 1 - relativo all affidamento del Servizio di consulenza e co-sourcing in materia di internal auditing presso l Università Pag.: 1

3 A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, d.p.r. 28/12/2000 n. 445) O SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47, d.p.r. 28/12/2000 n. 445) attestanti: 1) a) Dati anagrafici e di residenza degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci. In caso di società nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. b) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell'incarico) c) VICARI, INSTITORI E PROCURATORI SPECIALI muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell'incarico) d) Dati anagrafici e di residenza degli stessi soggetti sopra individuati se cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera di invito (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall'incarico) 2) che l operatore economico rappresentato NON si trova in alcuna delle condizioni che comportano: o l esclusione dalla partecipazione alle procedure della presente selezione, o il divieto di concludere contratti d appalto con la Pubblica Amministrazione, come previsto dal D.Lgs. 50/2016 e dalla rimanente normativa vigente; 3) che nei propri confronti, nonché, per quanto a propria conoscenza, anche nei confronti dei soggetti di cui ai precedenti punti: 1.a), 1.b), 1.c) e 1.d): NON sussistono impedimenti ex lege alla partecipazione alle gare d appalto, né tantomeno sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) 4) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, OVVERO, in alternativa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; indicare l'ufficio a cui rivolgersi ai fini della verifica: Allegato 1 - relativo all affidamento del Servizio di consulenza e co-sourcing in materia di internal auditing presso l Università Pag.: 2

4 Ufficio indirizzo CAP Città Tel. PEC NOTE 5) il possesso del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000, ai sensi dell art. 63 del Regolamento, rilasciata da soggetti accreditati; 6) che l operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio I.A.A. di: con i seguenti dati relativi all iscrizione: numero di iscrizione: data di iscrizione: durata della ditta/data termine: sede legale: sede operativa: ed inoltre, che l oggetto sociale dell Impresa risulta pertinente alla tipologia della selezione, OPPURE, in alternativa che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio I.A.A. in quanto B) ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1) di allegare la cauzione provvisoria, contenente, tra l altro, anche la dichiarazione, di cui all art. 93 del D.Lgs. 50/2016, concernente l impegno a rilasciare la cauzione definitiva; 2) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Decreto Rettorale n. 530/2014 di data 21/05/2014, scaricabile dal seguente link: 8kEAVIjUMISvOdj0gZAI&ved=0CAYQFjAA&client=internal-udscse&usg=AFQjCNFvCScO9RTGOWLYldU1JOebB8ZHmQ - e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; 3) di accettare e, conseguentemente, di allegare in duplice originale il patto di integrità approvato con delibera del Consiglio di Amministrazione dell Università degli Studi di Trieste 18 dicembre 2015 (cfr.: allegato 4 alla documentazione di gara - art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012, n. 190); 4) ai sensi del comma 16 ter dell' art. 53 del Decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, introdotto dall'articolo 1, comma 42 della legge 6 novembre 2012, n. 190, che il sottoscritto, e tutti i rimanenti legali rappresentanti (procuratori, vicari ed institori compresi) non hanno conferito incarichi né concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con ex dipendenti dell'università di Trieste che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa (cd. clausola anti pantouflage ); 5) di assumersi, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. 136/2010 e s.m.i. e di impegnarsi altresì a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla Prefettura ufficio territoriale del Governo della provincia di Trieste della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria; Allegato 1 - relativo all affidamento del Servizio di consulenza e co-sourcing in materia di internal auditing presso l Università Pag.: 3

5 6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 7) di autorizzare, qualora un partecipante alla selezione eserciti - ai sensi della legge n. 241/90 - la facoltà di "accesso agli atti", l'amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, OPPURE: di non autorizzare l'accesso agli atti inerenti alle parti relative all'offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi: C) REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-ORGANIZZATIVA 1) di possedere documentata esperienza almeno triennale in attività di consulenza relativa all attività di internal auditing, in generale e con particolare riferimento alle attività di coaching e di training on the job e di co-sourcing, come da elenco sotto riportato: Indicazione dei servizi effettuati Date di svolgimento Indicazione del committente Importi: contrattuale e fatturato (al netto dell IVA) 2) di aver effettuato almeno tre servizi di consulenza in materia di internal auditing e controllo interno dirette a Enti/Istituzioni pubbliche/i e/o relative società controllate/partecipate, come da elenco sotto riportato: Indicazione dei servizi effettuati Date di svolgimento Indicazione del committente Importi: contrattuale e fatturato (al netto dell IVA) Luogo: Data: Sottoscrizione (leggibile e per esteso) N.B.: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Allegato 1 - relativo all affidamento del Servizio di consulenza e co-sourcing in materia di internal auditing presso l Università Pag.: 4