Allegato A-Ist - Modello Istanza di partecipazione

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1 Allegato A-Ist - Modello Istanza di partecipazione Avvertenze per la compilazione del modello Il modello è predisposto per essere utilizzato da parte: sia di Imprese singole (comprese le Agenzie e le Compagnie rappresentate), sia di Imprese che partecipano riunite in R.T.I. mandanti e mandatarie (NB: quest ultime solo se il RTI non è ancora costituito), sia di Imprese che partecipano in coassicurazione - deleganti e delegatarie, sia imprese stabilite in altri Stati membri della Comunità europea cfr. lettera f-bis) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. (di seguito per semplicità denominato: Codice dei contratti ). A pena di esclusione dalla gara, la dichiarazione multipla contenuta nel modello deve essere resa esclusivamente da un legale rappresentante dell Impresa e dallo stesso sottoscritta in calce; può tuttavia essere resa e sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante, in tal caso, sempre a pena di esclusione dalla gara, va inoltre allegata la relativa procura notarile o deliberazione del Consiglio d Amm.ne dell Impresa, ovvero altro documento equipollente dal quale si evincano chiaramente poteri e limiti della procura, in originale, copia autentica ai sensi dell art. 18 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. copia autenticata ai sensi degli artt. 19, 38 e 47 del predetto D.P.R. Ove non autenticata ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., a pena di esclusione dalla gara, la sottoscrizione deve essere accompagnata da specifica copia fotostatica leggibile di un documento d identità - in corso di validità - del sottoscrittore dichiarante. Il modello deve essere completato in ogni sua parte (tranne che per le parti non pertinenti con l operatore economico/soggetto dichiarante); per eventuali Imprese/soggetti straniere/i, le singole specifiche dichiarazioni fanno riferimento alla normativa italiana (ove applicabile) o a quella equipollente vigente nel proprio Paese di appartenenza, ovvero agli analoghi Registri ed Enti: assicurativi previdenziali certificatori giudiziari ecc., del proprio Stato, rimanendo il singolo soggetto interessato competente e responsabile nell individuazione della corrispondenza fra gli Enti registri ecc. italiani con quelli stranieri a cui viene fatto riferimento. Il modello in questione è messo a disposizione sia in formato word (.doc), che in formato PDF: il modello in formato word (.doc) può essere compilato a mano, preferibilmente con un computer, ma in questo secondo caso, essendo protetto da password, per la compilazione sono disponibili solo i campi modulo; per poter compilare i campi modulo è necessario cliccare con il puntatore del mouse sul campo prescelto ed iniziare a scrivere; spuntando (cliccando con il puntatore del mouse) invece le caselle modulo così evidenziate: sulle stesse apparirà ben visibile una X (cfr.: ), ad indicare la volontà della dichiarazione espressa. NB: Premendo il tasto tabulatore., uno dei tasti freccia: o si avanza direttamente al campo modulo o casella modulo utilizzando questa scorciatoia in fase di verifica della dichiarazione, si avrà la certezza di non aver saltato alcun campo modulo. successivo, Premendo invece uno dei due tasti freccia: o, si retrocede al campo modulo precedente. Il modello disponibile invece nel formato PDF può essere utilizzato compilandolo solo a mano. Laddove sono presenti più opzioni per la medesima dichiarazione, è necessario spuntare (o barrare a mano possibilmente con una X ) la/e sola/e casella/e relativa/e alla/e situazione/i che si intende/ono dichiarare. Nel caso di caselle non adeguatamente ed inequivocabilmente spuntate o barrate, le relative singole dichiarazioni si intendono come non rese, con esclusione dalla gara nel caso in cui si rientri in una delle cause previste dall art. 46 comma 1-bis del Codice dei contratti. Per contro, le dichiarazioni, che non prevedono alcuna casella/e, si intendono automaticamente come rese ove non adeguatamente cancellate. Per l inserimento di tutte le notizie e/o i dati richiesti, si possono eventualmente utilizzare le facciate posteriori del modello, si possono aggiungere uno o più fogli per completare l inserimento. Anche tali fogli aggiuntivi (uniti saldamente assieme agli altri ed alla copia fotostatica leggibile del/i documenti di identificazione in corso di validità del sottoscrittore), devono essere sottoscritti dalla stessa persona che sottoscrive il modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro, che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, deve riportare l indicazione della lettera della dichiarazione cui si riferisce. La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana, accompagnata da traduzione asseverata nella stessa lingua. Si invita ad utilizzare il Modello che segue, predisposto dall Università per semplificare gli adempimenti normativi, e la successiva verifica da parte dell Università, nonché per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni che potrebbero comportare l esclusione dalla gara. Qualora le dichiarazioni siano rese utilizzando un diverso modello rispetto al presente messo a disposizione dall Università, nello stesso non è assolutamente necessario riportare le note a piè di pagina, né tantomeno queste note esplicative, essendo sufficienti, ma necessarie, solo le singole dichiarazioni, oltre chiaramente agli eventuali allegati richiamati. Evidenziate in colore giallo sono riportate alcune brevi istruzioni per l inserimento delle specifiche dichiarazioni da rendersi in funzione della concreta e specifica situazione dell operatore economico dichiarante. NB: NON è necessario allegare la presente pagina all istanza contenuta nel modello che segue. Per informazioni sulla compilazione del modello/istanza telefonare ad uno dei numeri: / 7965 / 2976 / 7979

2 Applicare 1 unica marca da bollo da 16,00 Allegato A-Ist. All Università degli Studi di Trieste p.le Europa Trieste - Italia OGGETTO: gara d appalto - procedura aperta - per l Affidamento delle coperture assicurative: Incendio Elettronica Infortuni ad adesione dell Università degli Studi di Trieste - ISTANZA 1 di partecipazione alla gara 2 1 A PENA DI ESCLUSIONE la presente istanza è obbligatoria per l ammissione alla gara; 2 per gli operatori economici stranieri, la domanda di partecipazione, qualora proveniente dall estero, sarà soggetta all imposta di bollo solo in caso d uso per il combinato disposto dell art. 2, II c., del D.P.R. n. 642 e dell art. 48 Tariffa parte II a, e s.m.i.; Allegato A-Ist. - Modello: Istanza di partecipazione Pag.: 1

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4 CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura aperta in oggetto per i seguenti lotti: (NB: è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una X, esclusivamente le caselle lotti per i quali si intende partecipare; relative ai NB: nell eventuale caso di partecipazione in R.T.I. o Coassicurazione con compagine diversificata per i singoli lotti, è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una X, LA/E SOLA/E CASELLA/E relativa/e ai soli lotti a per il/i quale/i la dichiarazione è presentata; ulteriori analoghe istanze bollate andranno presentate per ciascuna diversa modalità di partecipazione) Lotto 1 -C.I.G. n.: EA Lotto 3 - C.I.G. n.: Lotto 2- C.I.G. n.: C51 COME: corrispon- (NB: è necessario SPUNTARE, possibilmente barrando con una X, esclusivamente la casella dente alla situazione che si intende dichiarare tra le 5 presenti in questa e nella pagina che segue) a) singolarmente quale Società commerciale cfr. lettera a) del c. 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.; b) COSTITUENDO Raggruppamento Temporaneo di Imprese 3 cfr. lett. d) del c. 1 dell art. 34 del Codice dei contratti, formato dalle imprese appresso elencate: (NB: INDICARE la denominazione di tutte le imprese raggruppande, evidenziando quella designata quale mandataria/capogruppo ed inoltre specificare le quote percentuali di partecipazione solidale al rischio di ogni singola impresa raggruppanda, quote che comunque chiudono il 100% del riparto del rischio 4 ) Impresa mandataria: lotto 1 lotto 2 lotto 3 c) Raggruppamento Temporaneo di Imprese GIÀ COSTITUITO 5, di cui l impresa sottoscrittrice della presente istanza è la capogruppo, formato anche dalle ulteriori imprese appresso elencate: (NB: INDICARE la denominazione di tutte le imprese mandanti ed inoltre specificare le quote percentuali di partecipazione solidale al rischio di ogni singola impresa raggruppanda, quote che comunque chiudono il 100% del riparto del rischio 6 ) 3 NB: trattandosi di raggruppamento ancora da costituire, A PENA DI ESCLUSIONE, tutte le imprese raggruppande (mandataria/capogruppo e mandanti) devono compilare e sottoscrivere la presente istanza cumulativa,, in alternativa, singole analoghe istanze; inoltre, e sempre A PENA DI ESCLUSIONE, tutte le imprese raggruppande devono sia sottoscrivere l impegno a costituire formalmente il raggruppamento, ed a conferire i più ampi poteri alla designata capogruppo, sia presentare la dichiarazione relativa al possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per la partecipazione; per tali ulteriori adempimenti si invita ad utilizzare possibilmente più copie del Modello: Dichiarazione a corredo dell offerta messo a disposizione dall Università, NB: un modello/dichiarazione per ciascun soggetto raggruppando; 4 cfr. art. 7 del Disciplinare di gara per quanto attiene alle percentuali di compartecipazione; 5 in caso di raggruppamento già costituito, solo l impresa capogruppo è tenuta a presentare la presente istanza; inoltre, A PENA DI ESCLUSIONE, tutte le imprese raggruppate (mandataria/capogruppo e mandanti) devono presentare anche la dichiarazione relativa al possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per la partecipazione alla gara; per tali ulteriori dichiarazioni si invita ad utilizzare possibilmente più copie del Modello: Dichiarazione a corredo dell offerta messo a disposizione dall Università, NB: un modello/dichiarazione per ciascun soggetto raggruppato; 6 cfr. art. 7 del Disciplinare di gara per quanto attiene alle percentuali di compartecipazione; Allegato A-Ist. - Modello: Istanza di partecipazione Pag.: 3

5 Impresa lotto 1 lotto 2 lotto 3 Mandataria, sottoscrittrice dell istanza d) componente della coassicurazione formata, in deroga all art c.c., dalle imprese appresso elencate 7 : (NB: INDICARE la denominazione di tutte le imprese raggruppande, evidenziando quella designata quale delegataria ed inoltre specificare le quote percentuali di partecipazione solidale al rischio di ogni singola impresa coassicuratrice, quote che comunque chiudono il 100% del riparto del rischio 8 ) Delegataria: lotto 1 lotto 2 lotto 3 e) Agenzia 9, che partecipa in rappresentanza della Compagnia appresso indicata, giusta procura ALLEGATA in originale, in copia autentica ai sensi dell art. 18 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in copia autenticata ai sensi degli artt. 19, 38 e 47 del predetto D.P.R.: Ai sensi del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., di cui è informato (cfr. Disciplinare di gara), il/i sottoscritto/i dichiara/no inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento, anche con strumenti informatici, dei dati forniti e raccolti per le finalità connesse esclusivamente all espletamento della gara in oggetto, nonché all eventuale stipula del contratto ed esecuzione delle prestazioni dedotte dal Capitolato di gara. 7 NB: A PENA DI ESCLUSIONE, tutte le imprese in coassicurazione (delegataria e delegante/i) devono compilare e sottoscrivere la presente istanza cumulativa,, in alternativa, singole distinte ed analoghe istanze, in questo secondo caso è sufficiente che sia bollata la sola istanza prodotta dalla delegataria; inoltre, e sempre A PENA DI ESCLUSIONE, tutte le imprese in coassicurazione devono presentare la dichiarazione relativa al possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per la partecipazione; per tali ulteriori adempimenti si invita ad utilizzare possibilmente più copie del Modello: Dichiarazione a corredo dell offerta messo a disposizione dall Università, NB: un modello/dichiarazione per ciascun soggetto in coassicurazione; 8 cfr. art. 7 del Disciplinare di gara per quanto attiene alle percentuali di compartecipazione; 9 A PENA DI ESCLUSIONE, se partecipa l Agenzia non può partecipare autonomamente allo stesso lotto la Compagnia rappresentata e viceversa; qualora partecipi l Agenzia in possesso di adeguata specifica procura, l istanza può essere indistintamente presentata da quest ultima o da parte della Compagnia rappresentata; NB: se la Compagnia, rappresentata dall Agenzia, partecipa in R.T.I. o in coassicurazione, devono essere compilate entrambe le pertinenti parti dell istanza da parte dell Agente; inoltre, e sempre A PENA DI ESCLUSIONE, sia l Agenzia che la Compagnia rappresentata devono presentare la dichiarazione relativa al possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per la partecipazione; per tali ulteriori dichiarazioni si invita ad utilizzare possibilmente più copie del Modello: Dichiarazione a corredo dell offerta messo a disposizione dall Università; Allegato A-Ist. - Modello: Istanza di partecipazione Pag.: 4

6 Sottoscrizione 10 (leggibile e per esteso) 10 NB: la presente dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta in calce, con ALLEGATA una copia leggibile di un valido documento di identità di ogni sottoscrittore nel caso in cui la firma non sia autenticata da un pubblico ufficiale. Allegato A-Ist. - Modello: Istanza di partecipazione Pag.: 5