Da inserire nella BUSTA A Avvertenze:

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1 ATTENZIONE! Il presente modello deve essere compilato in ogni sua parte provvedendo a selezionare le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano. Allegare fotocopia del documento di identità. Per info sulla compilazione, vedere sotto. ALLEGATO 2 Da presentarsi da parte di un raggruppamento, sia esso formato da persone fisiche o giuridiche. Si ricorda che il presente modello DEVE essere presentato da TUTTI i concorrenti facenti parte del raggruppamento. Da inserire nella BUSTA A Avvertenze: 1. Allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore a pena di esclusione. 2. Il modello deve essere completato in ogni sua parte (tranne che per le parti non pertinenti che potranno essere barrate a mano). 3. Nel caso in cui il sottoscrittore sia un procuratore speciale, occorre allegare anche la fotocopia della procura con dichiarazione di conformità del legale rappresentante della ditta, o dichiarazione sostitutiva. Laddove sono presenti più opzioni per la medesima dichiarazione, è necessario spuntare la casella/e relativa/e alla/e situazione/i che si intende/ono dichiarare. Nel caso di caselle non spuntate, le relative singole dichiarazioni si intendono come non rese, con possibilità di esclusione dalla gara laddove la dichiarazione sia obbligatoria.

2 Spett.le COMUNE DI PONSACCO P.zza R. Valli, Ponsacco (PI) PROCEDURA COMPETITIVA E COMPARATIVA PREVISTA DAL REGOLAMENTO URBANISTICO FINALIZZATA AL RECUPERO DELL EDIFICATO ARTIGIANALE/PRODUTTIVO ALL INTERNO DEL TESSUTO RESIDENZIALE Io sottoscritto/a nato/a a il e residente in Via/piazza Comune Codice fiscale (eventualmente) giusta procura generale/speciale/ n. in data del Notaio di allegata alla presente; autorizzato/a a rappresentare legalmente l impresa codice fiscale partita IVA con sede legale in via/piazza fax 1 2 il suddetto concorrente chiede di partecipare alla procedura di gara di cui all oggetto in quanto (barrare la casella di interesse): Quale capogruppo del costituendo 3 raggruppamento temporaneo di concorrenti 4 Quale mandante del costituendo 5 raggruppamento temporaneo di concorrenti 6 formato dai seguenti soggetti: nome/ragione sociale indirizzo comune

3 ***** Oppure ***** Quale capogruppo del già costituito raggruppamento temporaneo in nome e per conto anche dei mandanti elencati 7 : nome/ragione sociale indirizzo comune Il sottoscritto chiede di partecipare alla procedura di gara di cui all oggetto in quanto (barrare la casella di interesse): sono proprietario di un fabbricato produttivo rappresentato nelle Schede di Quadro Conoscitivo al n e distinto al Catasto Comunale al Fgl. part.lla/e sub. categ. ; ho/avrò la disponibilità del fabbricato produttivo, rappresentato nelle Schede di Quadro Conoscitivo al n e distinto al Catasto Comunale al Fgl. part.lla/e sub. categ., ai sensi di quanto previsto dall art. 9, comma 1 lett.a) dell avviso di gara, come da documentazione che mi riservo di depositare in originale o copia conforme prima della sottoscrizione dell accordo. 8. Consapevole della responsabilità penale e delle sanzioni cui posso essere sottoposto qualora ricorrano le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci indicate all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARO, AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000: a) di aver preso visione del bando con i relativi allegati, delle norme del RU tutto ed in particolare delle norme tecniche di attuazione; b) di non trovarsi in nessuna delle cause di incompatibilità previste dall art. 11 dell avviso di gara; c) di essere a conoscenza che la falsa dichiarazione comporta l applicazione di sanzioni penali da parte dei competenti organi giudiziari; d) (per le persone giuridiche) di essere iscritto presso la Camera di Commercio di con i seguenti dati: numero iscrizione: denominazione: forma giuridica: data di costituzione: termine di scadenza: sede legale:

4 sede operativa: oggetto sociale: e) che in base al proprio Statuto o atto costitutivo il legale rappresentante, i soggetti titolari del potere di rappresentanza in carica sono i seguenti: Nome e Cognome luogo di nascita Data carica sociale e relativa scadenza f) di prestare fin da ora il proprio consenso a che gli elaborati progettuali presentati possano essere pubblicati, resi pubblici, riprodotti e quant altro previsto agli artt. 28 e 29 dell avviso di gara, SEZIONE DEDICATA AI R.T.I. DA COSTITUIRE g) che, in caso di vincita della selezione, il sottoscritto e gli altri soggetti indicati si impegnano a costituire formalmente il raggruppamento conferendo al designato capogruppo il mandato collettivo speciale con rappresentanza che stipulerà ilcontratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; SEZIONE DEDICATA AI R.T.I. GIA COSTITUITI h) che il raggruppamento è già stato costituito come da originale o copia conforme dell atto che si allega. Inoltre AUTORIZZO il Comune di Ponsacco al trattamento e alla conservazione dei dati nei propri archivi con le finalità indicate negli atti di gara ed in conformità al Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003). li IN FEDE (FIRMA) Note: 1 Il presente numero di fax potrebbe essere utilizzato per le comunicazioni effettuate in sede di gara 2 Il presente indirizzo di posta elettronica potrebbe essere utilizzato, anche in via esclusiva, per le comunicazioni effettuate in sede di gara. 3 In caso di raggruppamento da costituire, tutti i soggetti dovranno sottoscrivere l impegno a costituire formalmente il raggruppamento e a conferire i più ampi poteri al designato capogruppo.

5 4 In caso di raggruppamento temporaneo, TUTTI i partecipanti al medesimo dovranno presentare il presente modello di dichiarazione. 5 Cfr. nota 3. 6 In caso di raggruppamento temporaneo, TUTTI i partecipanti dovranno presentare il presente modello di dichiarazione. 7 In caso di raggruppamento già costituito. Si ricorda di allegare l originale o la copia conforme dell atto costitutivo. 8 Per maggiori informazioni, si legga attentamente l art.9 dell avviso di gara e l art.22 dello stesso.