ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 ALLEGATO sub B (da compilare e inserire nella BUSTA 1 DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA) AL MUNICIPIO ROMA XVI Via Fabiola, 14 Roma Tel Fax ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA ISTRUTTORIA PUBBLICA PER LA COPROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO di Segretariato Sociale e di Prossimità del Municipio Roma XVI periodo luglio 2013 luglio 2014 CIG con sede operativa in Via n. In caso di partecipazione di R.T.I. / A.T.S. dovrà essere compilato lo spazio seguente riservato ai Raggruppamenti Temporanei (e cancellate le righe precedenti). In caso di non utilizzo cancellare il riquadro. In qualità di Capogruppo /mandataria dell R.T.I. / A.T.S. già costituito da costituire In qualità di Mandante In qualità di Mandante DICHIARANO (nel caso di RTI / A.T.S. costituendo) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza alla mandataria 1

2 SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI (In caso di non utilizzo cancellare il riquadro) 1. Indicazione della tipologia di Consorzio DICHIARA come risulta dall Atto costitutivo che si allega. 2. Intenzione di effettuare il servizio in proprio SI NO 3. di aver designato la/le seguente/i impresa/altro ad eseguire il servizio di cui all oggetto: CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA COME: (barrare il caso ricorrente) IMPRESA SINGOLA /ALTRO SOGGETTO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (Costituito/Costituendo) CONSORZIO A tal fine si allega: Attestazione dimostrante l avvenuto pagamento del contributo di 20,00 all A.V.C.P. come previsto dall art. 1, commi da 65 a 69, della legge n. 266/2005 CIG In caso di R.T.I./A.T.S. già costituito o consorzio, copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ovvero dell atto costitutivo del consorzio; Per tutti i raggruppamenti, dichiarazione inerente le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati e la corrispondente quota di partecipazione N. fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i; altro (specificare) Si dichiara inoltre che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento è il seguente: Ditta all attenzione di Via Comune Prov. Cap Fax. n Tel. n e- mail 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA da restituire in carta libera debitamente compilata in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare (selezionare) le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano. Nel caso di R.T.I. /A.T.S. ciascun componente o consorziato designato dovrà redarre e sottoscrivere la propria dichiarazione. Il Sottoscritto nato a il e residente a C.A.P. in Via n, in qualità di 1 dell impresa / Associazione /altro CF/P.IVA Via Città Cap. partecipa alla gara in oggetto come (Impresa singola / Capogruppo / Mandante / Consorzio / Consorziata affidataria dell esecuzione del servizio), avvalendosi della facoltà concessagli dagli artt. 46 e 47 del D.P.R n 445/2000, per la documentazione relativa all'appalto in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1. che l impresa/ altro risulta iscritta per la seguente attività presso la C.C.I.A.A. di n. iscrizione al Registro delle Imprese, n. Repertorio Economico Amministrativo, OVVERO che l impresa non ha l obbligo di iscrizione presso la C.C.I.A.A. Che l impresa risulta iscritta per la seguente attività all albo /registro (specificare) dal 2. che l indirizzo dell ufficio competente INPS è che il numero di Matricola INPS è Tel. e fax Lavoratori Dipendenti /soci lavoratori N (media dell ultimo anno) 1 Specificare il titolo del dichiarante (carica ricoperta, estremi della procura, etc.); 3

4 3. che il contratto collettivo nazionale di lavoro che verrà applicato è 4. indicazione del regime IVA prescelto o dovuto (con indicazione della norma, articolo e comma di riferimento) ; 5. che l indirizzo dell ufficio competente INAIL è e che il numero Posizione Assicurativa Territoriale INAIL è ; Tel. e fax 6. che l indirizzo dell ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è ; Tel. e fax 7. che, oltre il dichiarante, le altre persone aventi la legale rappresentanza sono: Sig. nato a il Residente in Via Prov. Carica sociale con scadenza il - che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione della presente gara sono: Sig. nato a il Residente in Via Prov. Carica sociale scaduta il 8. l insussistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall art. 38, comma 1 dalla lett. a) alla lett. m quater), del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.. riferite all impresa e ai soggetti di cui al citato art. 38 cosi come modificato dalla legge 106/2011; 9. (SELEZIONARE IL CASO) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con alcun partecipante alla procedura di cui trattasi; ovvero qualora l impresa si trovasse in detto stato, dichiarazione attestante: di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del Codice Civile con uno o più partecipanti alla procedura di cui trattasi, di aver formulato autonomamente l'offerta, ed attestante altresì l elenco del/dei concorrente/concorrenti con cui sussiste tale situazione ; 10. l insussistenza delle cause di esclusione di cui agli artt. 36, e 37 del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii.. relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio stabile e dei consorziati, o in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, o in forma individuale in caso di partecipazione, in raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti; 11. che nei confronti propri e degli altri soggetti, come individuati dall art. 85 del D.lgs n. 159/2011 (Codice Antimafia) e di seguito elencati: 4

5 nome e cognome carica data e luogo di nascita.. non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.lgs n. 159/2011 o di una della cause ostative previste dall articolo 67 del D.lgs n. 159/2011 e che negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei suoi confronti e degli altri soggetti sopra contemplati dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente; 12. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo di lavoro, e, se esistenti, degli atti integrativi territoriali e/o aziendali, nonché tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci e di rispettare quanto indicato dalle Deliberazioni del Consiglio Comunale n. 135/2000 e n. 259/2005 del Comune di Roma; 13. (SELEZIONARE CASO) di essere in regola, ai sensi della L. n. 68/99, con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili; di non essere tenuti all applicazione delle norme che disciplinano il lavoro dei disabili; 14. che il fatturato globale dell impresa nel corso del triennio finanziario 2009, 2010, 2011, è complessivamente pari ad. al netto degli oneri fiscali; 15. che il fatturato specifico per servizi di assistenza analoghi a quanto richiesto nel bando nel corso del triennio finanziario 2009, 2010, 2011 è complessivamente pari ad. oneri fiscali esclusi, così ripartito : Esperienza acquisita negli ultimi cinque anni (minimo 36 mesi): servizio di Segretariato sociale Oggetto della fornitura Committente Periodo dal al Importo esclusa IVA servizio di Unità di strada Oggetto della fornitura Committente Periodo dal al Importo esclusa IVA 5

6 servizio di sostegno/assistenza domiciliare area disabili e/o anziani Oggetto della fornitura Committente Periodo dal al Importo esclusa IVA DICHIARA INOLTRE 17. di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari, che possono influire sullo svolgimento dell appalto; 18. di aver preso conoscenza di tutti gli elaborati posti a base di gara, con particolare riferimento al Capitolato Speciale allegato sub A al bando di gara, nonché di tutti gli obblighi ed oneri derivanti dalle prescrizioni in essi contenuti, compresi gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione sugli infortuni, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza nei luoghi dove deve essere eseguito il servizio di cui trattasi; 19. di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sullo svolgimento della fornitura, sulla determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l offerta complessivamente presentata; 20. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di ogni eventuale maggiorazione dei prezzi che dovesse intervenire durante lo svolgimento della fornitura; 21. di assumere gli obblighi in materia di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge n. 136/2010, e ss.mm.ii.; Alla suddetta dichiarazione allega congiuntamente ( barrare le caselle): copia fotostatica del documento di identità valido del soggetto firmatario altro ( specificare ) NOTA: Si informa che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati forniti dai concorrenti saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini istituzionali e per la gara in corso. 6