AL COMUNE DI BOLOGNA QUARTIERE RENO. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)

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Albino Piccinini
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1 AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Il Modulo non deve essere bollato. Ogni pagina del presente modulo deve essere timbrata e firmata per esteso ed in maniera leggibile dal sottoscrittore. Deve essere allegata copia di un documento di identità valido del sottoscrittore. Il modulo deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare (selezionare) le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano. AL COMUNE DI BOLOGNA QUARTIERE RENO SPORTELLO DEL CITTADINO Via Battindarno n. 123, Bologna Tel.051/ Fax 051/ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta) OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'AFFIDAMENTO DELLA REALIZZAZIONE DI ATTIVITA' SOCIO-EDUCATIVE, E LUDICO- RICREATIVE RIVOLTE A MINORI PREADOLESCENTI E ADOLESCENTI DURANTE L'ANNO EDUCATIVO 2011/2012 Il Sottoscritto nato a il e residente a C.A.P. in Via n, in qualità di 1 dell impresa, con sede legale e con sede operativa Tel. n. fax Codice fiscale P.IVA in nome e per conto della società/impresa che rappresenta MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER L AFFIDAMENTO DELLA REALIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ IN OGGETTO INDICATE PER L ANNO EDUCATIVO 2011/2012, COME: SOGGETTO SINGOLO CONSORZIO

2 IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO CON I SEGUENTI SOGGETTI: capogruppo / mandatario _ mandanti ed avvalendosi della facoltà concessagli dagli artt. 46 e 47 del D.P.R n 445/2000, per la documentazione relativa all'appalto in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA sotto la propria responsabilità 1. che l impresa (Codice fiscale/n. Iscrizione ) risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. Repertorio Economico Amministrativo, o al seguente analogo registro di altro stato aderente all UE per la seguente attività dal ; (nel caso) che la Cooperativa è iscritta all Albo regionale delle Cooperative Sociali al n. dal ; che l Associazione è iscritta al registro regionale e/o provinciale delle Associazioni di promozione Sociale ai sensi della L.R n. 34/2002 al n. dal ; che l Organizzazione è iscritta al registro regionale e/o delle organizzazioni di volontariato ai sensi della L.R. n. 12/2005 al n. dal ; altra iscrizione (specificare): dal ;

3 2. che le generalità del Legale Rappresentante della Società (nominativi, dati anagrafici, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) sono le seguenti: Cognome e nome carica durata carica 3. che le altre persone aventi la legale rappresentanza della Società e/o i direttori tecnici dell impresa sono attualmente sono : 4. che le persone che hanno avuto la legale rappresentanza e/o che sono state direttori tecnici dell impresa e che sono cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso pubblico sono:

4 DICHIARA ALTRESI 5. il possesso dei requisiti di ordine generale previsti ai fini della stipulazione dei contratti con la Pubblica Amministrazione di cui all art. 38 del D.Lgs. 12 Aprile 2006 n. 163, e che pertanto a carico del soggetto concorrente non sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m- ter), m-quater) del comma 1 dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni; - che l indirizzo dell ufficio competente INPS è_ e che il numero di Matricola azienda INPS è ; - che l indirizzo dell ufficio competente INAIL è e che il numero Posizione Assicurativa Territoriale INAIL è ; - che il contratto di lavoro applicato è il seguente : 6. il tassativo ed integrale rispetto del contratto collettivo di lavoro nazionale e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali, delle norme in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci; 7. l inesistenza delle cause ostative di cui alla Legge e s.m.i. (disposizioni antimafia); 8. dichiara, altresì, ai sensi dell art. 17 della Legge del 12 Dicembre 1999 n. 68 Diritto al Lavoro Diversamente Abili (specificare la situazione in cui si trova l impresa barrando il che interessa) di non essere soggetta agli obblighi di cui alle norme previste dalla Legge del 12 Marzo 1999, n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei diversamente abili in quanto l impresa occupa n. dipendenti di essere in regola con le norme previste dalla Legge del 12 Marzo 1999, n Norme per il diritto al lavoro dei diversamente abili. Indicare l Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica: Nominativo Ufficio con sede in prov. C.A.P. indirizzo n. tel. fax 9. di aver svolto una o più attività similari a quelle richieste nell avviso pubblico in oggetto indicato, come da

5 elenco dei servizi prestati evidenziati in tabella: DESCRIZIONE DEL SERVIZIO DESTINATARIO ANNO IMPORTO DEL SERVIZIO (IVA ED ONERI ESCLUSI) (In caso di necessità di indicazione di ulteriori referenze aggiungere altri righi.) 10. di essere in possesso e/o detentore di locali dove poter svolgere le attività oggetto dell avviso pubblico in oggetto indicato: indirizzo locali n. titolo secondo il quale sono detenuti i locali (specificare la situazione barrando il che interessa) locali di proprietà locali in locazione dal al Eventuali ulteriori comunicazioni: In fede. Data TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE. (sottoscrizione in originale ) (Attenzione: apporre timbro e firma nello spazio sovrastante e non solo in fondo alla presente pagina) Alla suddetta dichiarazione allega congiuntamente ( barrare le caselle): copia fotostatica del documento di identità valido del soggetto firmatario altro ( specificare ) N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere timbrata e firmata per esteso ed in maniera leggibile dal legale rappresentante che sottoscriverà le dichiarazioni sostitutive NOTA: Si informa che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati forniti dai concorrenti saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini istituzionali e per la gestione del contratto in oggetto

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