ALLEGATO B. Parte integrante della D.D. n. 242 del 22- od- ad5

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1 Parte integrante della D.D. n. 242 del 22- od- ad5 ALLA PROVINCIA REGIONALE DI PALERMO oggi Libero Consorzio ai sensi della L.r. n Direzione Politiche Sociali,Giovanili, Pubblica Istruzione e Pari Opportunità Via Maqueda PALERMO OGGETTO : ISTANZA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO PROVINCIALE DEGLI ENTI ACCREDITATI PRESSO LA DIREZIONE POLITICHE SOCIALI E GIOVANILI PER LE ATTIVITA' IN FAVORE DI DISABILI SENSORIALI RELATIVE ALL'ASSISTENZA SCOLASTICA INTEGRATIVA di cui alla L.r. 33/91 per 1'A.S. 2015/2016 la presente istanza deve essere compilata in tutte le sue parti 1 sottoscritt -- residente a CAP in Via n. te1 e10 cell. E-mai1 codice fiscale legale rappresentante dell'ente (in caso di Raggruppamento temporaneo indicare se CAPOGRUPPO o MANDANTE) Partita IVA 1C.F. con sede legale in CAP via n. recapiti :te1 fax ce11 e-mai1 Posta Elettronica Certificata Enti previdenziali : INAIL Codice ditta posizioni INPS Matricola azienda posizioni avendo preso visione dei contenuti del1'avvisopubblico per 1 'iscrizione al Registro provinciale degli Enti accreditati presso la Direzione Politiche Sociali e Giovaniliper le attività infavore di

2 Parte integrantedella D.D. n. 242 del 22- Q 6 - c%/6 disabili sensoriali relative al1'assistenzascolastica integrativa di cui alla L.r. 33/91 per l'anno scolasticolaccademico e dei relativi modelli di contratti di servizio,ed avendo i requisiti previsti CHIEDE che l'ente di cui ha la rappresentanza legale venga iscritto nel Registro indicato all'oggetto nella sezione e per le tipologie d'intervento di seguito indicate : (barrare la dizione che interessa) A - Sezione Ciechi B - Sezione Sordi (possono essere barrate più opzioni) 1- Assistenza in regime di convitto 2 - Assistenza in regime di semiconvitto 3 - Attività extrascolastiche integrative per l'anno scolastico/accademico A tal fine, in conformità a quanto richiesto dall' Avviso pubblico, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR , per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA che l'ente è regolarmente costituito e che nel proprio statuto, allegato in copia alla presente, viene espressamente individuato tra gli scopi statutari quelli di servizi socio-sanitari-assistenziali; che ha un'esperienza maturata nel settore della disabilità sensoriale di oltre due anni ; che la sede giuridica è sita in che la sede operativa è sita in che l'ente ha forma giuridica di che l'ente è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività data di iscrizione data di decorrenza attività

3 Parte integrante della D.D. n. 242 del 22 /od che gli attuali titolari, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza sono i seguenti (indicare i nominativi. le omnlifiche /e dafp di nmritnl. che nei confronti dell'ente che rappresenta non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici; che l'ente che rappresenta è iscritto nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativi di infiltrazione mafiosa ( c.d. White List) di cui alla L. n ; che il fatturato globale ed importo relativo ai servizi svolti nell'ambito della disabilità visivaluditiva, realizzati negli ultimi tre esercizi è pari a certificati come previsto art. 41 del decreto legislativo 12/04/2006 no 163; l'elenco dei vrincipali servizi, eseguiti nel triennio precedente, con l'indicazione delle date e dei destinatari pubblici o privati, reso ai sensi del1'd.p.r. 445/2000; di essere in regola con la contribuzione INPS ed INAIL; di avere operatori in possesso del titoli professionali adeguati ai servizi per cui chiede l'accreditamento così come richiesto all'art. 10 dell'avviso (da dimostrare con idonea certificazione); (solo per i servizi per sordi) di avere, inoltre, Assistenti alla comunicazione con esperienza nelle diverse modalità; (solo per i servizi per ciechi) di avere, inoltre, istruttori specializzati in Orientamento e Mobilità ed istruttori specializzati in Autonomia di vita pratica; di essere in possesso della dotazione strumentale necessaria alle attività per cui chiede l'accreditamento; di fruire di sede operativa i cui locali sono idonei allo svolgimento delle attività per cui chiede l'accreditamento; di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell'avvisopubblico e negli schemi di Contratti di servizio; di essere in possesso di certificazione di qualità (art. 43 del decreto legislativo 12/04/2006 n0163) ; nel caso di affidamento di servizi si obbliga espressamente :

4 Parte integrante della D.D. n. 242 del ai sensi dell'art. 3 della Legge n modificato dall'art. 7 commal lettera a) della Legge di conversione n. 2 17/20 10 del Decreto Legge n (c.d. Tracciabilità dei Flussi Finanziari) di utilinare iinn n ~iìiconti hanrarilpnctali in via eaoliiciivri n non onoluaiva dbdiaati all~bammeeee pubbliche e di essere a conoscenza che il mancato rispetto di tale obbligo comporterà la risoluzione del rapporto contrattuale. a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione che possa verificarsi nelle fasi di svolgimento della presente procedura e10 durante l'esecuzione del "Contratto di servizio", da parte di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla procedura in oggetto; a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o, l'affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamentilfurti di beni personali); N a sottoscrivere la dichiarazione resa ai sensi del Protocollo di legalità e della Circolare n. 593 del 3 1/01/2006 dell'assessore Regionale per i Lavori Pubblici; N a fornire tutti i dati necessari ai fini della richiesta del DURC da parte della ProvinciaLibero Consorzio. A corredo dell'istanza allega : l. Atto costitutivo e Statuto in copia autenticata e copia conforme all'originale del Regolamento dell'ente più Curriculum dell'ente; 2. Copia conforme all'originale della planimetria di locali dellale sedeli operativale; 3. Per la sede operativa, il titolo di utilizzo con allegato contratto d'affitto, di comodato d'uso, di proprietà. 4. Copia conforme all'originale dell'autorizzazione al funzionamento e10 allo svolgimento dell'attività e igienicosanitarie per cui si chiede l'accreditamento, rilasciata dall'organo competente ; 5. Copia conforme all'originale dell'autorizzazione alla preparazione dei pasti in loco rilasciata dall'autorità sanitaria competente oppure del contratto di catering con operatori della ristorazione in regola con le vigenti norme di legge (non richiesta per le sole attività extrascolastiche integrative); 6. Copia conforme all'originale della certificazione di idoneità igienico-sanitaria dei locali dell'ente; 7. Copia conforme all'originale della certificazione attestante le condizioni di sicurezza richieste dalle vigenti disposizioni in materia di stabilità, sicurezza degli impianti e difesa dagli incendi; 8. Copia conforme all'originale della certificazione relativa all'abbattimento delle barriere architettoniche ai sensi della normativa vigente; 9. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR relativa ai requisiti di ordine generale di cui all'art. 38 del D.Lgs sottoscritto da ogni soggetto munito di poteri di rappresentanza (MODI); 10. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, rilasciata ai sensi del D.P.R , relativa a sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici e l'ipotesi di cui all'art.2, comma2, della l.r. l (misure di contrasto alla criminalità organizzata) resa dagli stessi soggetti di cui al punto 9) ( MOD 2) 11. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR relativa alle norme previste dalla L (diritto al lavoro dei disabili) (MOD3); 12. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR relativa ad iscrizione a registri ed albi specifici (MOD4); 13. Elenco dettagliato della dotazione strumentale e modalità di utilizzo dei locali; 14. Relazione dettagliata sull'attività e10 sul progetto che si intende proporre quale offerta migliorativa, con allegata documentazione da cui si evinca l'esperienza maturata nel settore,quella degli operatori impegnati e la sinergia con la strumentazione e i locali; 15. Tipologie delle professionalità impiegate per le prestazioni per cui si chiede l'accreditamento; 16. Carta dei servizi, in formato cartaceo ed elettronico, così coine dettagliata e prevista dall'avviso pubblico;

5 Parte integrante della D.D. n del Attestazione rilasciata da Enti pubblici e10 privati di regolare servizio prestato nell'ambito della disabilità per cui si chiede l'accreditamento ( per servizi resi presso la P.A. Può essere presentata autocertificazione resa ai sensi del DPR ); 18. Dichiarazione sulla capacità recettiva indicando il numero massimo di utenti per il quale pub erogare il servizio suddiviso per tipologie di prestazioni; 19. Protocolli operativi di verifica periodica dei livelli di qualith delle prestazioni rese e10 percepite dalle persone assistite e dai loro familiari; 20. solo per i Raggruppamenti Temporanei, mandato collettivo; 21. Eventuali altri allegati; 22. Fotocopia del documento d'identità del richiedente in corso di validità, ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R per la presente istanza e per ogni dichiarazione resa; 23. I documenti e le dichiarazioni di cui ai punti 4, 5,6,7,8e 18 possono essere sostituiti da perizia giurata o relazione asseverata di un perito o tecnico iscritto all'albo, in originale con copia del documento d'identith del professionista redattore e deve contenere espressamente i punti di cui sopra. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che le istanze di iscrizione al Registro di cui al presente Avviso, potranno essere inviate a mezzo posta, con corriere, consegnate brevi manu all'archivio della Provincia oggi Libero Consorzio e dovranno pervenire al seguente indirizzo: Provincia Regionale di Palermo oggi Libero Consorzio - Direzione Politiche Sociali, Giovanili, Pubblica Istruzione e Pari Opportunità, Via Maqueda 100, Cap PALERMO, a pena di esclusione entro e non oltre le ore del 9 Luglio 2015 in busta sigillata con apposta la dicitura " Iscrizione al Registro provinciale degli Enti accreditati (...) per le attività in favore dei disabili sensoriali (...) anno scolastico 2015/2016)" Luogo e data Firma devla dichiarante (per esreso e leggibile) Ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg , dà il proprio consenso a che i dati personali raccolti siano trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data - Firma dellla dichiarante (per esteso e leggibile)