Il/La sottoscritto/a CHIEDE

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1 Al Direttore dell Istituto Universitario di Studi Superiori di Pavia Viale Lungo Ticino Sforza 56 I PAVIA Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME CODICE FISCALE DICHIARA DI NON DISPORRE DI CODICE FISCALE ITALIANO (SOLO PER I CITTADINI STRANIERI) LUOGO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA SESSO M F CITTADINANZA CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per l ammissione al programma di dottorato di ricerca in COMPRENSIONE E GESTIONE DELLE SITUAZIONI ESTREME: CURRICOLO Ingegneria Sismica e Sismologia CURRICOLO Gestione dei Rischi e delle Emergenze Opzione*: Opzione*: * Qualora il candidato desideri fare domanda a entrambi i programmi specifichi l ordine di preferenza. A tal fine allega i seguenti titoli: 7

2 A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 ( Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ A) DI RISIEDERE IN: INDIRIZZO LOCALITÀ NUMERO PROVINCIA C.A.P. TELEFONO CELL. FAX Barrare se il recapito eletto ai fini del concorso coincide con la residenza. In caso contrario compilare la parte sottostante B) DI ELEGGERE, AI FINI DEL CONCORSO, IL SEGUENTE RECAPITO INDIRIZZO NUMERO PRESSO LOCALITÀ PROVINCIA C.A.P. TELEFONO CELL. FAX Si segnala l importanza del recapito eletto ai fini del concorso al quale verrà inviata ogni comunicazione relativa alla procedura di selezione. Il candidato è tenuto a dare tempestiva comunicazione di eventuali cambiamenti del recapito stesso. C) DI AVER CONSEGUITO IL DIPLOMA DI LAUREA ITALIANA (secondo l ordinamento precedente all entrata in vigore del d.m. 509/1999) IN: IL DIPLOMA DI LAUREA SPECIALISTICA/MAGISTRALE ITALIANA (CLASSE /S) IN: ANNO ACCADEMICO VOTAZIONE LODE SEDUTA TITOLO DELLA TESI RELATORE UNIVERSITÀ FACOLTÀ 8

3 D) DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE TITOLO ACCADEMICO (riservato ai candidati in possesso di titolo accademico conseguito presso una Università straniera e già dichiarato equipollente ad una laurea italiana): PRESSO L UNIVERSITÀ DI IN DATA DICHIARATO EQUIPOLLENTE AD UNA LAUREA ITALIANA DALL UNIVERSITÀ DI CON DECRETO RETTORALE DEL NUMERO E) DI RICHIEDERE L EQUIPOLLENZA ALLA LAUREA ITALIANA, AI SOLI FINI DELL AMMISSIONE AL CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA, DEL SEGUENTE TITOLO ACCADEMICO (riservato ai candidati in possesso di titolo accademico conseguito presso una Università straniera e privo di dichiarazione di equipollenza ad una laurea italiana): PRESSO L UNIVERSITÀ DI IN DATA A TAL FINE ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. COPIA DEL CERTIFICATO DI DIPLOMA IN LINGUA ITALIANA OPPURE INGLESE 2. CURRICULUM ACCADEMICO E PROFESSIONALE 3. FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO O CARTA DI IDENTITÀ

4 F) DI PREVEDERE DI CONSEGUIRE IL DIPLOMA DI LAUREA ITALIANA (secondo l ordinamento precedente all entrata in vigore del d.m. 509/1999) IN: IL DIPLOMA DI LAUREA SPECIALISTICA/MAGISTRALE ITALIANA (CLASSE /S) IN: IL SEGUENTE TITOLO ACCADEMICO PRESSO UN UNIVERSITÀ STRANIERA: TITOLO DELLA TESI RELATORE UNIVERSITÀ FACOLTÀ entro la data di inizio del corso G) DI ESSERE TITOLARE DI ASSEGNO PER LA COLLABORAZIONE AD ATTIVITÀ DI RICERCA PRESSO IL SEGUENTE ENTE: DAL GIORNO AL GIORNO H) DI ESSERE DIPENDENTE DELLA SEGUENTE AMMINISTRAZIONE PUBBLICA: I) DI CONOSCERE LE SEGUENTI LINGUE STRANIERE: J) DI ESSERE RICONOSCIUTO DISABILE DALLA SEGUENTE AUTORITÀ: CON PROVVEDIMENTO DEL NUMERO IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE PATOLOGIA 10

5 e di avere necessità delle seguenti speciali modalità di svolgimento delle prove di ammissione (ausili e tempi aggiuntivi): K) di impegnarsi a frequentare, a tempo pieno, il corso di dottorato di ricerca secondo le modalità fissate dal Collegio dei Docenti; L) di essere a conoscenza che l Amministrazione universitaria non assume alcuna responsabilità per il caso di dispersioni di comunicazioni dipendente da inesatte indicazioni della residenza e del recapito da parte del candidato oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; M) di impegnarsi a comunicare tempestivamente, mediante raccomandata con avviso di ricevimento, le eventuali variazioni della residenza o del recapito sopraindicato che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della domanda; N) di aver preso visione della normativa prevista dal bando di concorso; O) di essere a conoscenza delle sanzioni penali in cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni ed integrazioni; P) di essere a conoscenza dell art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni ed integrazioni relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione; Q) Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003: 1) I dati forniti saranno trattati per la gestione amministrativa, contabile e fiscale. 2) I dati verranno trattati con modalità cartacee ed informatiche. 3) I dati non saranno oggetto di diffusione o comunicazione. L'interessato potrà, in ogni momento, esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 contattando il responsabile del trattamento: Viale Lungo Ticino Sforza 56, I Pavia oppure: info@iusspavia.it. R) dichiara di aver ottenuto l informazione relativa al presente concorso da:.. DATA FIRMA AVVERTENZE: Non saranno prese in considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive dei dati anagrafici, delle dichiarazioni indicate nell articolo 3 del bando di concorso, nonché quelle prodotte oltre il termine previsto per la presentazione delle domande di partecipazione. 11

6 I, the undersigned To the Director of the Institute for Advanced Study (IUSS) of Pavia Viale Lungo Ticino Sforza 56 I PAVIA FAMILY NAME GIVEN NAME ITALIAN TAX CODE DECLARE THAT I DO NOT HAVE AN ITALIAN TAX CODE (ONLY FOR FOREIGNERS) PLACE OF BIRTH PROVINCE DATE OF BIRTH SEX M F NATIONALITY REQUEST to be allowed to participate in the public competition, based on qualifications and oral examination, for admission to the doctoral programme in Understanding and Managing Extremes, curriculum in: EARTHQUAKE ENGINEERING AND ENGINEERING SEISMOLOGY, RISK AND EMERGENCY MANAGEMENT Option*: Option*: * If you are applying to both programmes please specify your order of preference. For this purpose I am submitting the following qualifications: 12

7 For this purpose, according to the Articles 46 and 47 of the December 28 th, 2000 D.P.R. No. 445 ( Consolidated laws and regulations on administrative documentation ) I DECLARE UNDER MY RESPONSABILITY A) TO RESIDE IN: ADDRESS PLACE NO. PROVINCE ZIP CODE PHONE CELL. FAX Check box if the address for the purpose of the competition coincides with the residence. Otherwise fill in the part below B) TO CHOOSE, FOR THE PURPOSE OF THE COMPETITION, THE FOLLOWING ADDRESS: ADDRESS PLACE NO. PROVINCE ZIP CODE PHONE CELL. FAX Please note the importance of the address chosen for the purpose of the competition. All information regarding the selection process will be sent to this address. The candidate is required to give timely notice of any change of this address. C) TO HAVE OBTAINED AN ITALIAN UNIVERSITY DEGREE (under the law prior to the entry into force of the D.M. 509/1999) IN: AN ITALIAN UNIVERSITY DEGREE ( LAUREA SPECIALISTICA/MAGISTRALE 3+2 YEARS, CLASS /S) IN: ACADEMIC YEAR GRADE PRAISE SESSION THESIS TITLE SUPERVISOR UNIVERSITY SCHOOL D) TO HAVE OBTAINED THE FOLLOWING ACADEMIC DEGREE (reserved for candidates in possession of an academic degree from a foreign university and already declared equivalent to the Italian degree): 13

8 AT THE UNIVERSITY OF IN DATE DECLARED EQUIVALENT TO AN ITALIAN DEGREE BY THE UNIVERSITY OF WITH RECTORAL DECREE NUMBER E) TO REQUEST, FOR THE PURPOSE OF THE ADMISSION TO THE DOCTORAL PROGRAMME ONLY, THE EQUIVALENCE TO THE ITALIAN DEGREE OF THE FOLLOWING ACADEMIC TITLE (reserved for candidates in possession of an academic degree from a foreign university not yet declared equivalent to the Italian degree): AT THE UNIVERSITY OF IN DATE TO THIS PURPOSE I SUBMIT THE FOLLOWING DOCUMENTS: 1. COPY OF THE DIPLOMA CERTIFICATE (IN ITALIAN OR IN ENGLISH) 2. TRANSCRIPT OF THE ATTENDED COURSES AND PROFESSIONAL QUALIFICATIONS (IN ITALIAN OR IN ENGLISH) 3. COPY OF THE PASSPORT OR OF THE IDENTITY CARD F) TO EXPECT OBTAINING AN ITALIAN UNIVERSITY DEGREE (under the law prior to the entry into force of the D.M. 509/1999) IN: AN ITALIAN UNIVERSITY DEGREE ( LAUREA SPECIALISTICA/MAGISTRALE 3+2 YEARS, CLASS /S) IN: THE FOLLOWING ACADEMIC DEGREE AWARDED BY A FOREIGN INSTITUTION/UNIVERSITY: 14

9 THESIS TITLE SUPERVISOR UNIVERSITY SCHOOL before the beginning of the course. G) TO HAVE RECEIVED A GRANT FOR RESEARCH ACTIVITIES WITH THE FOLLOWING ORGANIZATION: FROM: UNTIL: H) TO BE EMPLOYED BY THE FOLLOWING ITALIAN PUBLIC ADMINISTRATION: I) TO KNOW THE FOLLOWING LANGUAGES: J) THAT I HAVE DISABILITIES AS CERTIFIED BY THE FOLLOWING AUTHORITY: THROUGH THE DECISION OF NUMBER DUE TO THE FOLLOWING PATHOLOGY and that I require the following special assistance to be able to conduct the examination (e.g. aids and extra time): 15

10 K) to commit myself to attend the doctoral programme full-time according to the rules set by the faculty of the school; L) that I am aware that the University Administration takes no responsibility for the case of loss of correspondence due to errors in the residence and delivery address provided by the candidate, or for missing or late communication of a change of address, or for any postal or telegraph errors, or errors that are attributable to third parties, as well as for fortuitous events or force majeure; M) that I will inform the administration, by registered mail with acknowledgment of receipt, of any changes of address or telephone number stated above which may occur after the date of application; N) that I have read the rules and regulations stated in the competition notice; O) that I am aware of the penalties that may incur in the event of false declarations or declarations containing data no longer corresponding to the truth, according to Art. 76 of the December 28 th, 2000 Presidential Decree No. 445 and subsequent amendments and additions; P) to be aware of Art. 75 of the December 28 th, 2000 Presidential Decree No. 445 and subsequent amendments and supplements relating to the loss of all benefits resulting from the competition in the case that the University Administration, as a result of further checking, finds out that the content of this declaration is not truthful and accurate; Q) Information according to Art. 13 of the Legislative Decree No. 196/2003: 1) The provided data will be used for administrative, accounting and tax purposes. 2) The data will be processed on paper and computer. 3) The data will not be disclosed nor communicated. The interested party may, at any time, exercise the rights under Art. 7 of the Legislative Decree No. 196/2003 by contacting the data controller at: Viale Lungo Ticino Sforza 56, I Pavia or: info@iusspavia.it. R) Furthermore, I declare that I have obtained the information relating to this competition from:.. DATE SIGNATURE WARNING: Applications that are not signed, that are missing: (i) the personal data, (ii) the declarations required by Article 3 of the competition notice, and (iii), as well as those submitted after the deadline will not be considered. 12E