(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Dichiara che presso la propria residenza in...via... la famiglia anagrafica (1) è così composta: 1

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1 Al Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Verona DOMANDA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO Il sottoscritto/a nato/a... il.... residente...via cittadinanza... codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - n. di telefono... identificat a mezzo del documento d identità allegato in copia fotostatica alla presente autocertificazione, consapevole della responsabilità che assume ai sensi dell art. 76, D.P.R n. 445 rende la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CERTIFICAZIONI DI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Dichiara che presso la propria residenza in...via... la famiglia anagrafica (1) è così composta: 1 2 C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parentela/affinità con il richiedente 3 C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parentela/affinità con il richiedente 4 C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parentela/affinità con il richiedente 5 C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parentela/affinità con il richiedente C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parentela/affinità con il richiedente

2 (1) Deve essere indicata ogni persona comunque risultante dallo stato di famiglia anagrafico. CHIEDE di essere ammesso al patrocinio alle spese dello Stato per il seguente procedimento: 1. se la causa è già iniziata: - indicare: generalità o denominazione delle parti Giudice avanti al quale la causa è pendente (es. Tribunale di Verona; Giudice di Pace di Verona; ecc.) oggetto della causa data della prossima udienza numero di ruolo... - allegare in copia gli atti e i documenti relativi alla causa (es. atto di citazione, ricorso introduttivo, memorie, documenti prodotti in corso di causa, liste di stimoni) se la causa non è ancora iniziata: - indicare generalità o denominazione nonché la residenza o il domicilio o la sede della controparte: Generalità o denominazione: Residenza, domicilio o sede:... - indicare il tipo di controversia (es. separazione personale dei coniugi precisandosi se consensuale o giudiziale, divorzio, divisione di beni, risarcimento di danni, recupero crediti, affidamento di minori, interdizione, causa di lavoro, sfratto, etc)

3 - allegare in copia i documenti relativi alla controversia (es. raccomandate ricevute, contratti, intimazioni) In ogni caso, indicare brevemente i fatti oggetto di controversia e ogni altro elemento utile a valutare la fondatezza della pretesa indicare i mezzi di prova di cui ci si intende valere (es. testimoni, documenti, consulenze tecniche) L istante prende atto che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 115 del , può essere ammesso al patrocinio chi è titolare di un reddito imponibile ai fini dell imposta personale sul reddito, risultante dall ultima dichiarazione, non superiore a Euro ,33 e che, se l interessato convive con il coniuge e con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso l istante stesso, salvo che la controversia riguardi diritti della personalità ovvero nei processi in cui gli interessi del richiedente siano in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi. - indicare eventuali ragioni di conflitto d interessi con i familiari conviventi:.. Ai fini delle determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti all imposta sul reddito delle presone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Preso atto di quanto sopra il sottoscritto, dichiara di disporre di un reddito imponibile ai fini dell imposta personale sul reddito risultante dall ultima dichiarazione pari a:... la somma dei redditi imponibili ai fini dell imposta personale sul reddito, risultante dall ultima dichiarazione, conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della propria famiglia, compreso l istante, ammonta a:... Ai sensi dell art. 76 comma 4-bis, il reddito si ritene superiore ai limiti previsti per i soggetti già condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice penale, 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43, 73, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell articolo 80, e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonché per i reati commessi

4 avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. Poiché, a norma dell art. 79, comma 2 del D.P.R. n. 115 del , per i redditi prodotti all estero, il cittadino di Stati non appartenenti all Unione Europea deve corredare l istanza con una certificazione dell autorità consolare competente, che attesta la veridicità di quanto in essa indicato, il sottoscritto allega... L istante si impegna altresì a comunicare, fino a che il processo non sia definito, le variazioni rilevanti dei limiti di reddito, verificatesi nell anno precedente e ciò entro trenta giorni dalla scadenza del termine di ogni anno, a partire dalla data di presentazione dell istanza o dell eventuale precedente comunicazione di variazione. L istante dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 125 D.P.R. 115/02, che di seguito si richiama: Sanzioni (art.125): Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l ammissione al patrocinio, formula l istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza od il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da euro 309,87 ad euro 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l ottenimento od il mantenimento dell ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva ed il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Le pene previste al comma 1 si applicano nei confronti di chiunque, al fine di mantenere l ammissione al patrocinio a spese dello Stato, omette di formulare le comunicazioni di cui all art. 79, comma 1, lettera d). L istante prende, altresì, atto di quanto disposto in tema di rivalsa dall art. 134 del D.P.R. n. 115 del , il cui contenuto si riporta: 1.Se lo Stato non recupera ai sensi dell'articolo 133 e se la vittoria della causa o la composizione della lite ha messo la parte ammessa al patrocinio in condizione di poter restituire le spese erogate in suo favore, su di questa lo Stato ha diritto di rivalsa. 2. La rivalsa può essere esercitata per le spese prenotate e anticipate quando per sentenza o transazione la parte ammessa ha conseguito almeno il sestuplo delle spese, o nel caso di rinuncia all'azione o di estinzione del giudizio; può essere esercitata per le sole spese anticipate indipendentemente dalla somma o valore conseguito. 3. Nelle cause che vengono definite per transazione, tutte le parti sono solidalmente obbligate al pagamento delle spese prenotate a debito, ed è vietato accollarle al soggetto ammesso al patrocinio. Ogni patto contrario è nullo.

5 4. Quando il giudizio è estinto o rinunciato l'attore o l'impugnante diverso dalla parte ammessa al patrocinio è obbligato al pagamento delle spese prenotate a debito. 5. Nelle ipotesi di cancellazione ai sensi dell'articolo 309 codice di procedura civile e nei casi di estinzione diversi da quelli previsti nei commi 2 e 4, tutte le parti sono tenute solidamente al pagamento delle spese prenotate a debito. Verona, Firma.. Si allega copia fotostatica di documento d identità personale per gli effetti dell autenticazione della sottoscrizione, di cui all art.38 comma 3 DPR n.445/2000 Ai sensi e per gli effetti degli artt.13 e 24 D.lgs.196/2003 il sottoscritto consente che il Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Verona, nello svolgimento delle sue funzioni istituzionali e nella qualità di titolare di trattamento, operi il trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza e con le allegate certificazioni, il conferimento dei quali è necessario ai fini della ammissione al patrocinio a spese dello Stato, con esclusione di ogni forma di diffusione dei dati stessi. Verona, Firma.. AVVERTENZE 1. Il Consiglio dell'ordine competente è quello del luogo in cui ha sede il magistrato davanti al quale pende il processo, ovvero, se il processo non pende, quello del luogo in cui ha sede il magistrato competente a conoscere del merito. Se procede la Corte di Cassazione, il Consiglio di Stato, ovvero le sezioni riunite o le sezioni giurisdizionali centrali presso la Corte dei Conti, il Consiglio dell'ordine competente è quello del luogo ove ha sede il magistrato che ha emesso il provvedimento impugnato. 2. Il richiedente, se il giudice procedente o il Consiglio dell'ordine degli Avvocati lo richiedono, è tenuto, a pena di inammissibilità dell'istanza, a produrre la documentazione necessaria ad accertare la veridicità di quanto in essa indicato. 3.Copia dell'atto con il quale il Consiglio dell'ordine, o il magistrato competente per il giudizio, accoglie l'istanza è trasmessa anche all'ufficio Finanziario competente per la verifica dell'esattezza dei redditi attestati dal richiedente. 4. Se nel corso del processo sopravvengono modifiche delle condizioni reddituali rilevanti ai fini dell'ammissione al patrocinio, il magistrato che procede revoca il provvedimento di ammissione. Con decreto il magistrato revoca l'ammissione al patrocinio provvisoriamente disposta dal Consiglio dell'ordine degli Avvocati, se risulta l'insussistenza dei presupposti per!'ammissione ovvero se l'interessato ha agito o resistito in giudizio con mala fede o colpa grave. 5. Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l'ammissione al patrocinio, formula l'istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da 309,87 a 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue I'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Sono applicate le medesime sanzioni a chi, al fine di mantenere l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato, omette di effettuare le comunicazioni relative alle variazioni rilevanti dei limiti di reddito per le quali è stato assunto l'impegno di cui alla presente istanza.

6 AUTOCERTIFICAZIONE DELLE CONDIZIONI REDDITUALI (ART. 76 e 79 D.P.R , N. 115) (ART. 46 e ss. D.P.R. 445/2000)...L... SOTTOSCRITT... NAT A... IL... RESIDENTE IN (indirizzo completo). CODICE FISCALE :... ai sensi dell art.46 comma 1, lettera o), 48 e 76 del D.P.R. del n.445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, DICHIARA - di disporre di un reddito imponibile ai fini dell imposta personale sul reddito risultante dall ultima dichiarazione, specificamente valutato tenendo conto anche dei redditi che per legge sono esenti all imposta sul reddito delle presone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta, ovvero ad imposta sostitutiva, complessivamente inferiore al limite di ,33 e pari a:... - Che il reddito del proprio nucleo familiare convivente (stato di famiglia) è il seguente: 1.. nato/a il... parentela... C.F......REDDITO ANNUO: nato/a il..... parentela C.F... REDDITO ANNUO: nato/a...il.... parentela C.F... REDDITO ANNUO: nato/a il.... parentela. C.F.... REDDITO ANNUO: Allega copia dell ultima dichiarazione dei redditi propria e/o dei familiari conviventi. Allega copia fotostatica di documento d identità in corso di validità ai fini dell autenticazione della sottoscrizione dell autocertificazione a norma dell art.38 comma 3 D.P.R. 445/2000. DATA. FIRMA..

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLE CONDANNE PENALI (art. 46 e ss. del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) (art. 76 comma 4 bis D.P.R. 30/05/2002 n. 115)...L... SOTTOSCRITT... NAT A... IL... RESIDENTE IN (indirizzo completo). CODICE FISCALE :... ai sensi dell art.46 comma 1, lettera aa), 48 e 76 del D.P.R. del n.445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; preso atto che, a norma dell art.79 comma 4-bis del D.P.R. n.115 del , ai soli fini dell ammissione al patrocinio a spese dello Stato, il reddito viene ritenuto eccedente il limite previsto qualora l istante risulti già condannato con sentenza definitiva per determinati gravi reati patrimoniali ivi citati DICHIARA di non avere riportato condanne con sentenza definitiva per i seguenti reati: - associazioni di tipo mafioso anche straniere (art. 416 bis c.p.); - associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri (art. 291 quater del testo unico di cui al D.P.R n. 43); - associazione finalizzata al traffico di sostanze stupefacenti (art. 74, comma 1, del D.P.R , n. 309); - traffico di sostanze stupefacenti (art. 73 del D.P.R , n. 309) limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all art. 80; - reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416 bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. Allega copia fotostatica di documento d identità in corso di validità ai fini dell autenticazione della sottoscrizione dell autocertificazione a norma dell art.38 comma 3 D.P.R. 445/2000. DATA. FIRMA... Si avvisa l istante che in caso di mancata produzione della presente dichiarazione, il Consiglio si riserva di segnalare, nel provvedimento di rigetto o di ammissione dell istanza proposta per il patrocinio a spese dello Stato, la mancanza di tale documentazione.

8 ISTANZA PER L AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO ( D.P.R. 30 MAGGIO 2002 N. 115 ) ( L. 24 febbraio 2005, n. 25 ) A L L E G A T I A L L A D O M A N D A : 1. COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA' PERSONALE IN CORSO DI VALIDITA' (fronte retro necessario per l'autenticità delle sottoscrizioni) 2. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE MATRIMONIALE (solo per separazione, divorzio e revisioni) 3. COPIA SENTENZA / ACCORDO DI SEPARAZIONE (per divorzio, modifica condizioni di separazione, recupero assegni di mantenimento e altri obblighi derivanti da separazione) 4. COPIA SENTENZA DI DIVORZIO SE GIA DIVORZIATI ( per assegni mantenimento o revisione delle condizioni di divorzio) 5. COPIA DEI CODICI FISCALI DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (che devono essere riportati con precisione nell'autocertificazione del nucleo familiare) 6. COPIA DICHIARAZIONE DEI REDDITI ULTIMO ANNO DICHIARATO (CUD o UNICO). 7. COPIA DELL ATTO DA IMPUGNARE e COPIA DI ATTI UTILI PER LA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA (se il giudizio è già pendente copia dell atto introduttivo o dell ultimo atto proposto o ricevuto) 8. COPIA PRECEDENTI AMMISSIONI AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO (se vi siano state) IL MODELLO DI DOMANDA CONTIENE LE AUTOCERTIFICAZIONI DI RESIDENZA, STATO DI FAMIGLIA, REDDITI E CONDANNE PENALI, CHE DEVONO ESSERE COMPILATE CON ATTENZIONE IN OGNI LORO PARTE.