[ ] Titolare dell omonima impresa individuale

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1 Marca da bollo da Euro 14,62 SPETTABILE COMUNE DI BEDIZZOLE Ufficio attività Produttive DOMANDA PER VENDITA AL PUBBLICO DI PRODOTTI AGRICOLI SU AREE PUBBLICHE MEDIANTE L UTILIZZO DI POSTEGGIO (Mercato Agricolo Al Vecchio Mulino ) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome_ Data di nascita cittadinanza Luogo di nascita Comune Prov Stato Codice Fiscale Residenza: Comune Prov CAP Via/P.za N: Tel. Cellulare.Fax [ ] Titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA Con sede nel Comune di Prov CAP Via/P.za N. Iscritta al Registro Impresa della Camera di Commercio di Al R.E.A. n [ ] Legale rappresentante della società Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Prov CAP Via/P.za N. Cod. Fisc Partita IVA (se diversa dal codice Fiscale) Iscritta al Registro Impresa della Camera di Commercio di Al R.E.A. n 1

2 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici A norma del disposto dell art. 4, comma 4 del Decreto legislativo 228/2001 e del Regolamento Comunale per la disciplina del mercato agricolo di Bedizzole C H I E D E L assegnazione del posteggio di mt. 7,00 X mt 5,00, nel mercato di cui al regolamento per la disciplina del mercato agricolo. Per la vendita dei seguenti prodotti: (dettagliare) ortofrutticoli freschi; ortofrutticoli trasformati ( succhi di frutta e di verdura, confetture, marmellate, conserve di ortaggi e simili); prodotti lattiero caseari: latte fresco e derivati, ovvero formaggio fresco e stagionato, burro e yogurt; carni e derivati; salumi; pane e prodotti da forno; vino, birra ed aceti; olio extravergine di oliva; uova; miele e altri prodotti derivati dall apicoltura; erbe officinali, aromatiche e loro derivati; piante e fiori; farine; legna da ardere. A QUESTO FINE DICHIARA a) Di essere produttore agricolo ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 228/2001 b) Che i prodotti oggetto della presente comunicazione sono provenienti dai seguenti fondi che formano la propria azienda agricola: FONDI siti nel Comune di Foglio/i di mappa n. Particella/e n. Ettari FONDI siti nel Comune di Foglio/i di mappa n. Particella/e n. Ettari FONDI siti nel Comune di Foglio/i di mappa n. Particella/e n. Ettari 2

3 Descrizione delle attività aziendali: Indicazione delle modalità di allevamento e/o coltivazione: Modalità di trasformazione dei prodotti: o In azienda o Fuori azienda La stima della quantità di prodotti che potranno essere posti in vendita : I periodi dell anno in cui l azienda è disponibile a partecipare al mercato: o Permanente o Stagionale dal al dal al Eventuali esperienze precedenti, documentabili, di partecipazione a rassegne collettive di vendita diretta di prodotti di fattoria negli ultimi due anni: Certificazioni di qualità sull azienda e/o sui prodotti: c) di garantire che saranno messe in atto le azioni necessarie alla trasparenza dei prezzi e al riconoscimento dell origine dei prodotti. In particolare, la garanzia che, per ogni prodotto, oltre alle indicazioni previste per legge, venga esposto un cartello leggibile riportante il prezzo per etto e/o per chilo, il prezzo per confezione di pesatura inferiore, l indicazione della provenienza del prodotto (ragione sociale dell azienda agricola, Comune di produzione); d) di impegnarsi in caso di assegnazione a partecipare con continuità e senza interruzioni; 3

4 e) di essere a conoscenza che la presentazione della richiesta di partecipazione implica che attuerà una modalità organizzativa atta a favorire la tutela dell ambiente mediante l utilizzo di sacchetti in materiale biodegradabile, preferendo prodotti a basso impatto ambientale e di prossimità; f) di impegnarsi a collaborare per un eventuale previsione di attività collaterali al mercato finalizzate all educazione alimentare e a favorire la conoscenza e la sensibilità dei consumatori verso i prodotti del territorio e le modalità produttive; g) di garantire che gli addetti alla vendita saranno i titolari o i relativi familiari coadiuvanti, i soci o i dipendenti delle Aziende agricole partecipanti al mercato; h) di impegnarsi a porre in vendita prodotti agricoli provenienti in misura prevalente dalla propria Azienda o dall Azienda di soci imprenditori agricoli, anche ottenuti a seguito di attività di manipolazione o trasformazione; i) di impegnarsi a porre in vendita prodotti ottenuti nell ambito territoriale del mercato; (le imprese agricole provenienti da province extra regionali dovranno garantire di porre in vendita esclusivamente prodotti provenienti dalla provincia di appartenenza); j) di non aver riportato condanne che impediscano l esercizio dell attività (Ai sensi dell art. 4, c. 6, del D.Lgs. 228/01, non possono esercitare l attività di vendita diretta gli imprenditori agricoli, singoli o soci di società di persone, i cui amministratori abbiano riportato, nell espletamento delle funzioni connesse alla carica ricoperta nella società, condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività. Il divieto ha efficacia per un periodo di cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna) k) l integrale accettazione delle condizioni contenute nel relativo bando e nel presente regolamento; l) di essere informato/a e rilasciare il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003, sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente istanza. li (data) (Firma da apporre davanti al funzionario Oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) 4

5 Allegati: Copia del Documento di Identità in corso di validità copia di eventuali autorizzazioni Sanitarie o Modulistica Regionale Unificata sostitutiva (DIAP) copia dell eventuale attestazione della qualifica IAP (Imprenditore Agricolo Professionale); copia della comunicazione al Comune del luogo ove ha sede l azienda di produzione ai sensi dell art. 4 del D.Lgs 18 maggio 2001, n. 228 o di precedenti autorizzazioni amministrative e sanitarie possedute; copia di eventuale documentazione relativa a certificazioni di qualità possedute, corsi di formazione frequentati o altri titoli di priorità che si intendono far valere; (in caso di società) n. dichiarazione di cui all allegato A del presente modello di altri amministratori/soci;. 5

6 ALLEGATO A Il/La sottoscritto/a DICHIARAZIONI DI ALTRI AMMINISTRATORI, SOCI (solo per le società) Cognome Nome_ Data di nascita cittadinanza Luogo di nascita Comune Prov Stato Codice Fiscale Residenza: Comune Prov CAP Via/P.za N: In qualità di della Società Con sede nel Comune di Prov CAP Via/P.za N: Codice Fiscale Partita Iva (se diversa dal Codice Fiscale) DICHIARA, ai sensi dell articolo 4, comma 6 del D. Lgs 228/01 di non aver riportato condanne che impediscano l esercizio dell attività (Ai sensi dell art. 4, c. 6, del D.Lgs. 228/01, non possono esercitare l attività di vendita diretta gli imprenditori agricoli, singoli o soci di società di persone, i cui amministratori abbiano riportato, nell espletamento delle funzioni connesse alla carica ricoperta nella società, condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività. Il divieto ha efficacia per un periodo di cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna) Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003, sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente istanza. li (data) (Firma da apporre davanti al funzionario Oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) 6