MODULO STATI UNITI INFORMAZIONI PERSONALI 1

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1 MODULO STATI UNITI INFORMAZIONI PERSONALI 1 COGME (come sul passaporto) ME (come sul passaporto) ME COMPLETO IN ALFABETO NATIVO HAI MAI USATO ALTRI MI (es: da nubile, religioso, professionale, alias etc con i quali sei conosciuto o eri conosciuto in passato)? HAI UN NUMERO DI IDENTIFICAZIONE PERSONALE CHE RAPPRESENTA IL TUO ME? SESSO MASCHIO FEMMINA STATO CIVILE DATA DI NASCITA (se giorno o mese non sono conosciuti inserire come da pax) LUOGO DI NASCITA CITTA STATO/PROVINCIA NAZIONE INFORMAZIONI PERSONALI 2 NAZIONALITA POSEDI O HAI POSSEDUTO ALTRE NAZIONALITA OLTRE A QUELLA INDICATA SOPRA? INFORMAZIONI SU INDIRIZZO E TELEFO VIA/PIAZZA CITTA STATO/PROVINCIA CAP NAZIONE

2 TELEFO CELLULARE TELEFO FISSO TELEFO DI LAVORO INFORMAZIONI SUL PASSAPORTO (almeno 6 mesi di validità dall arrivo negli USA) TIPO DI PASSAPORTO (es: ordinario, diplomatico etc.) NUMERO DI PASSAPORTO PAESE O AUTORITA CHE HA RILASCIATO IL PAX CITTA DOVE E STATO RILASCIATO IL PAX PROVINCIA / STATO NAZIONE DATA DI RILASCIO DATA DI SCADENZA HA MAI SMARRITO O LE E STATO RUBATO IL PAX INFORMAZIONI SUL VIAGGIO MOTIVO DEL VIAGGIO / TIPO DI VISTO RICHIESTO DATA DI ARRIVO DURATA DEL SOGGIOR NEGLI USA (anche stimata va bene) CHI PAGA LE SPESE DI VIAGGIO E SOGGIOR? INFORMAZIONI SUI COMPAGNI DI VIAGGIO CI SO ALTRE PERSONE CHE VIAGGIA CON LEI? (rispondere se si viaggia con la famiglia, se parte di un gruppo organizzato, gruppo teatrale o squadra di sportivi)

3 SE ', INDICARE ME E COGME : INFORMAZIONI PRIMA DEL VIAGGIO E MAI STATO NEGLI STATI UNITI? LE E STATO MAI RILASCIATO UN VISTO USA? LE E MAI STATO RIFIUTATO UN VISTO USA, RIFIUTATO L INGRESSO NEGLI USA O RITIRATA LA RICHIESTA D INGRESSO IN DOGANA NEGLI USA? QUALCU HA MAI PRESENTATO UNA RICHIESTA PER VS. CONTO PER LA CITTADINANZA USA O ALTRI SERVIZI D IMMIGRAZIONE? INFORMAZIONI SUI FAMILIARI (fornire informazioni sui genitori biologici, nel caso di adozione fornire informazioni sui genitori adottivi) COGME E ME DEL PADRE: DATA DI NASCITA DEL PADRE: VOSTRO PADRE TROVA NEGLI STATI UNITI? COGME E ME DELLA MADRE: DATA DI NASCITA DELLA MADRE: VOSTRA MADRE TROVA NEGLI STATI UNITI? AVETE FAMILIARI DIRETTI (marito, moglie, fidanzato/a, figli o fratelli/sorelle) NEGLI STATI UNITI, ESCLU I GENITORI? AVETE ALTRI FAMILIARI NEGLI STATI UNITI? CONTATTO NEGLI STATI UNITI (contatto della persona o dell organizzazione negli Stati Uniti) COGME E ME DELLA PERSONA NEGLI USA

4 oppure ME DELL ORGANIZZAZIONE INDIRIZZO NEGLI STATI UNITI CITTA STATO ZIP CODE (se conosciuto) TELEFO INFORMAZIONI FAMILIARI: EX CONIUGE (PER CITTADINI SEPARATI/DIVORZIATI) NUMERO DI EX CONIUGI COGME DELL EX CONIUGE ME DELL EX CONIUGE DATA DI NASCITA NAZIONALITA CITTA NAZIONE DATA DEL MATRIMONIO DATA DI FINE MATRIMONIO PERCHE E FINITO IL MATRIMONIO NAZIONE DOVE IL MATRIMONIO E TERMINATO FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHESTE SU OCCUPAZIONE ATTUALE DATORE DI LAVORO INDIRIZZO

5 CITTA NAZIONE NUMERO DI TELEFO STIPENDIO MENLE PER STUDENTI, INSERIRE DATI DELLA SCUOLA / UNIVERTA' DATI RELATIVI ALL'ISTRUZIONE (UNIVERTA'/SCUOLA, INDIRIZZO, TITOLO DI STUDIO) CUREZZA PART 1 AVETE UNA GNIFICATIVA MALATTIA TRASMISBILE ALLA SALUTE PUBBLICA? AVETE UN DISTURBO MENTALE O FICO CHE PUÒ COSTITUIRE UNA MINACCIA PER LA CUREZZA O PER IL BENESSERE DEGLI STES O DEGLI ALTRI? AVETE MAI ASSUNTO SOSTANZE STUPEFACENTI O ETE TOSCODIPENDENTE? CUREZZA PARTE 2 ETE MAI STATO ARRESTATO O CONDANNATO PER REATI O CRIMINI, ANCHE SE SOGGETTO A PERDO, AMNISTIA O AZIONI MILI? HAI MAI VIOLATO O SEI STATO COINVOLTO IN UNA COSPIRAZIONE PER VIOLARE QUALA LEGGE RELATIVA ALLE SOSTANZE CONTROLLATE? STAI VENENDO NEGLI STATI UNITI PER IMPEGNARTI NELLA PROSTITUZIONE O COMMERCIO ILLEGALE O SEI MAI STATO IMPEGNATO NELLA PROSTITUZIONE O NEL REPERIRE PROSTITUTE NEGLI ULTIMI 10 ANNI?

6 TI SEI MAI OCCUPATO O HAI CERCATO DI IMPEGNARTI NEL RICICLAGGIO DI DENARO? HAI MAI COMMESSO O COSPIRATO PER COMMETTERE GRAVE OFFESA A ESSERI NEGLI STATI UNITI O FUORI DAGLI STATI UNITI? HAI MAI CONSAPEVOLMENTE AIUTATO, INCORAGGIATO, ASSTITO O COLLUSO CON UN INDIVIDUO CHE HA COMMESSO O CONCORSO A COMMETTERE UNA GRAVE OFFESA A ESSERI UMANI NEGLI STATI UNITI O FUORI DAGLI STATI UNITI D'AMERICA? ETE IL CONIUGE, FIGLIO O FIGLIA DI UN INDIVIDUO CHE HA COMMESSO O COSPIRATO PER COMMETTERE UNA GRAVE OFFESA A ESSERI UMANI NEGLI STATI UNITI O FUORI DAGLI STATI UNITI E HAI NEGLI ULTIMI 5 ANNI CONSAPEVOLMENTE BENEFICIATO DALLE ATTIVITA DI TRAFFICO? CUREZZA PARTE 3 CERCHERÀ DI AVVIARE SPIONAGGIO, SABOTAGGIO, VIOLAZIONI SUL CONTROLLO DELLE ESPORTAZIONI, O ATTIVITA ILLEGALI DURANTE IL SOGGIOR NEGLI STATI UNITI? CERCHERÀ DI AVVIARE ATTIVITA DI TERRORISMO DURANTE IL SOGGIOR NEGLI STATI UNITI, O E MAI IMPEGNATO IN ATTIVITA DI TERRORISMO? HAI MAI O INTENDI FORNIRE ASSTENZA O ALTRO SUPPORTO A TERRORISTI O AD ORGANIZZAZIONI TERRORISTICHE? SEI UN MEMBRO O UN RAPPRESENTANTE DI ORGANIZZAZIONI TERRORISTICHE? HAI MAI ORDINATO, INCITATO, COMMESSO, ASSTITO O DIVERSAMENTE PARTECIPATO A GECIDI? HAI MAI ORDINATO, INCITATO, COMMESSO, ASSTITO O DIVERSAMENTE PARTECIPATO A TORTURE? HAI MAI ORDINATO, INCITATO, COMMESSO, ASSTITO O DIVERSAMENTE PARTECIPATO A OMICIDI, OMICIDI POLITICI O ALTRI ATTI DI VIOLENZA? E MAI OCCUPATO DEL RECLUTAMENTO O USO DI BAMBINI SOLDATO? E STATO, MENTRE PRESTAVA SERVIZIO COME UN IMPIEGATO, RESPONSABILE O SVOLTE DIRETTAMENTE, IN QUALA MOMENTO, DI VIOLAZIONI PARTICOLARMENTE GRAVI DELLA LIBERTÀ RELIGIOSA?

7 E MAI STATO DIRETTAMENTE COINVOLTO NELL ISTITUZIONE O ESECUZIONE DEI CONTROLLI DELLA POPOLAZIONE COSTRINGENDO UNA DONNA A SOTTOPOR A UN ABORTO CONTRO LA SUA VOLONTA O UN UOMO O UNA DONNA A SOTTOPOR ALLA STERILIZZAZIONE CONTRO LA SUA VOLONTA? E MAI STATO DIRETTAMENTE COINVOLTO NELL ESPIANTO COERCITIVO DI ORGANI UMANI O LEONE DEI TESSUTI? CUREZZA PARTE 4 HA MAI TENTATO DI OTTENERE O ASSTITO ALTRI AD OTTENERE UN VISTO DI ENTRATA PER GLI STATI UNITI O QUALA ALTRO BENEFICIO D IMMIGRAZIONE PER GLI STATI UNITI TRAMITE FRODE O DOLO O ALTRI MEZZI ILLECITI? CUREZZA PARTE 5 LE E' MAI STATA RIFIUTATA LA CUSTODIA DI UN BAMBI CITTADI AMERICA, AL DI FUORI DEGLI STATI UNITI, DA UNA PERSONA A CUI E' STATA CONCESSA LA CUSTODIA LEGALE DA UN GIUDICE USA? HA MAI VOTATO NEGLI STATI UNITI IN VIOLAZIONE AD OGNI LEGGE O REGOLA? HA MAI RINUNCIATO ALLA CITTADINANZA AMERICANA PER MOTIVI DI EVAONE DELLE TASSE?