Richiesta di anticipazione della posizione individuale cumulata nel Fondo.

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1 MODULO S1/A (Spese Sanitarie) Modulo di richiesta di anticipazione Spese Sanitarie Pagina 1 Spett.le Fondo Aggiuntivo Pensioni per il Personale del Banco di Sardegna. Via IV Novembre, Sassari DA INVIARE PER RACCOMANDATA R.R Richiesta di anticipazione della posizione individuale cumulata nel Fondo. Preso atto del Regolamento di attuazione dello Statuto e nel rispetto delle relative condizioni generali di concedibilità dell anticipazione: il/la sottoscritt matr. N., dipendente del Banco di Sardegna S.p.A., abitante in Via/P.zza Città in servizio presso, iscritto a codesto Fondo Pensioni dal avanza richiesta in base all art. 2.1 del Regolamento di attuazione del Fondo al fine di ottenere una anticipazione per (indicare alternativamente una delle seguenti opzioni): a) l importo di Euro (al netto delle imposte, ed entro i limiti lordi di legge) a valere sulla propria dotazione individuale maturata nel Fondo medesimo. b) il % lordo della posizione previdenziale L anticipazione viene richiesta per il sostenimento di spese sanitarie ed accessorie per sé, per il coniuge o i figli, per le quote direttamente gravanti sul reddito del partecipante e non coperte da polizze di assicurazione sanitaria, a fronte di gravissime situazioni e per terapie e interventi straordinari riconosciuti tali dalle competenti strutture sanitarie pubbliche, entro il limite lordo del 75% della posizione previdenziale (Art. 11, punto 7, lettera a) D.Lgs. 252/2005), e comunque per un importo eccedente il 10% dell imponibile lordo annuo percepito dal Partecipante con riferimento al 31 Dicembre dell anno precedente all inoltro della domanda (Dati CUD anno precedente). - Per Sé - Per il familiare Data prevista per l inoltro al Fondo della fatturazione a consuntivo 1

2 MODULO S1/A (Spese Sanitarie) Modulo di richiesta di anticipazione Spese Sanitarie Pagina 2 Spett.le Fondo Aggiuntivo Pensioni per il Personale del Banco di Sardegna. Via IV Novembre, Sassari DA INVIARE PER RACCOMANDATA R.R Al riguardo allega i seguenti documenti previsti dal regolamento (art. 9): MODULO S1/B (Certificazione Personale di congruità e non eccedentarietà) Attestazione rilasciata dalla struttura pubblica competente che certifichi la sussistenza di uno stato morboso che richieda una terapia o un intervento di straordinaria rilevanza sanitaria Certificazione sanitaria attestante la prevedibile durata delle prestazioni sanitarie, con data prevista di conclusione della terapia, e l ammontare della spesa presunta, ivi compresa quella relativa ad eventuale accompagnamento, viaggio e soggiorno Copia CUD o Busta Paga del mese di Dicembre dell anno precedente (documenti dichiarati conformi all originale dal Partecipante) MODULO S1/C (Certificazione personale stato di famiglia e residenza) da produrre nel caso l anticipazione venga richiesta nell interesse del proprio coniuge e/o del proprio figlio/a Fotocopia documento di identità richiedente Fotocopia documento di identità partecipante Cessione del quinto: qualora il richiedente abbia in atto contratti di cessione del quinto la richiesta di anticipazione, oltre alla documentazione prevista per ogni specifico caso, dovrà essere corredata dall attestazione di estinzione del debito firmata dalla Società Finanziaria. ( MODULO E2/I). In ogni caso il fondo, potrà (in presenza di contratti di finanziamento contro cessione di quote di stipendio e con il TFR a garanzia in essere), trattenere un quinto della prestazione a favore del cessionario (società finanziaria che ha concesso il finanziamento), che potrà o meno chiederne la corresponsione ed erogando all iscritto, nel rispetto dei limiti previsti, una somma pari a 4/5 dell importo concedibile richiesto. Data e Firma leggibile 2

3 MODULO S1/A (Spese Sanitarie) Modulo di richiesta di anticipazione Spese Sanitarie Pagina 3 Spett.le Fondo Aggiuntivo Pensioni per il Personale del Banco di Sardegna. Via IV Novembre, Sassari DA INVIARE PER RACCOMANDATA R.R Il/la sottoscritto/a prende atto che l erogazione dell anticipazione potrà aver luogo solamente dopo la regolare presentazione di tutta la documentazione preventiva prescritta dall art. 9 del Regolamento di Attuazione per la tipologia di anticipazione richiesta. Il/la sottoscritto/a si assume tutte le responsabilità nei confronti dell Amministrazione Finanziaria, della Covip e del Fondo stesso, per le conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci o dalla mancata trasmissione, nei tempi previsti, della documentazione richiesta a comprova dell avvenuta assunzione delle spese. Si impegna inoltre a produrre tutta la documentazione prevista a consuntivo entro la data indicata nel modulo (pagina 1). Data e Firma leggibile Codice IBAN per l accredito 3

4 MODULO S1/B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 N.445 Certificazione Personale di Congruità e non eccedentarietà (Spese Sanitarie) Il sottoscritto Partecipante nato a Il Codice Fiscale DICHIARO che l importo dell anticipazione sanitaria richiesta al Fondo Aggiuntivo Pensioni del Banco di Sardegna, in relazione alla spesa documentata, è congrua e non eccedentaria. Sono consapevole che le dichiarazioni mendaci, la produzione di atti falsi e il loro uso sono puniti con le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. Luogo e Data Firma del Partecipante CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Come previsto dal codice in materia di protezione dei dati personali di cui al D.L. 30/06/2003 n. 196 Al trattamento dei miei dati sensibili. Do il consenso Nego il consenso Sono consapevole che in mancanza di consenso non potrà essere concessa la richiesta di anticipazione della posizione presso il Fondo Pensioni Banco di Sardegna. Luogo e Data Firma del Partecipante 4

5 MODULO S1/C (pagina 1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000 N.445 Certificazione Personale di Stato di famiglia e residenza (Spese Sanitarie) Il sottoscritto Partecipante dichiara che i componenti del proprio nucleo familiare (Stato di Famiglia) sono i seguenti e che l anticipazione è richiesta a fronte di ineludibili esigenze sanitarie per uno o più dei suoi componenti (barrare le caselle specifiche dei componenti del nucleo familiare oggetto della richiesta) : Capofamiglia : Coniuge : Altri affini presenti in Stato di famiglia del Partecipante (non aventi diritto) Qualora l anticipazione del Partecipante sia richiesta nell interesse del figlio/a il medesimo dichiara che i componenti del proprio stato di famiglia (qualora diverso dal Partecipante) sono i seguenti: Capofamiglia : Coniuge : Altri affini presenti in Stato di famiglia del figlio (non aventi diritto) Dichiara altresi che la residenza del Partecipante e/o del Figlio/a è situata nel comune di Sono consapevole che le dichiarazioni mendaci, la produzione di atti falsi e il loro uso sono puniti con le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. Luogo e Data Firma del Partecipante 5

6 MODULO S1/C (pagina 2) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Come previsto dal codice in materia di protezione dei dati personali di cui al D.L. 30/06/2003 n. 196 Do il consenso Nego il consenso Al trattamento dei miei dati sensibili. Sono consapevole che in mancanza di consenso non potrà essere concessa la richiesta di anticipazione della posizione presso il Fondo Pensioni Banco di Sardegna. Luogo e Data Firma del Partecipante Firma (eventuale) del Coniuge beneficiario Firma (eventuale) del Figlio/a beneficiario 6

7 MODULO E2/I CESSIONE DEL QUINTO Il sottoscritto DICHIARA che non sussiste alcuna pratica di finanziamento contro cessione di quote dello stipendio di quote. Il sottoscritto DICHIARA che sussiste pratica di finanziamento contro cessione di quote dello stipendio con la Società Finanziaria Via Comune Prov CAP Tel. e si impegna a produrre l attestazione di estinzione del debito della società finanziaria o, nel caso in cui il contratto sia ancora in essere, l autorizzazione da parte della società finanziaria creditrice all erogazione dell anticipazione. In assenza di detta autorizzazione ed in caso di richiesta di anticipazione per ulteriori esigenze, per acquisto prima casa per sé o per i figli o per interventi di manutenzione, restauro, risanamento e ristrutturazione sulla prima casa il Fondo provvederà alla liquidazione in via prioritaria alla società finanziaria di quanto alla stessa è dovuto secondo la normativa vigente; l importo residuo, qualora esistente, verrà accreditato all iscritto richiedente. In assenza della suddetta autorizzazione ed in caso di richiesta di anticipazione per spese sanitarie il Fondo provvederà alla liquidazione alla società finanziaria di un importo pari ad un quinto di quanto dovuto all iscritto richiedente. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Come previsto dal codice in materia di protezione dei dati personali di cui al D.L. 30/06/2003 n. 196 Do il consenso Nego il consenso Al trattamento dei miei dati sensibili. Sono consapevole che in mancanza di consenso non potrà essere concessa la richiesta di anticipazione della posizione presso il Fondo Pensioni Banco di Sardegna. Luogo e Data Firma del Partecipante 7