MODULO DI RICHIESTA DI LIBERALITA TERRITORIALI FINO A EURO Da compilare a cura dell Ente Richiedente

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1 MODULO/ALLEGATO A Liberalità fino a MODULO DI RICHIESTA DI LIBERALITA TERRITORIALI FINO A EURO Da compilare a cura dell Ente Richiedente A) INFORMAZIONI SULL ENTE RICHIEDENTE: 1. Denominazione: 2. Natura giuridica, data, estremi dell atto di costituzione: Associazione riconosciuta Associazione non riconosciuta Associazione di Promozione Sociale Associazione Sportiva Dilettantistica Comitato Cooperativa sociale Ente pubblico non territoriale Ente pubblico territoriale Ente religioso/ecclesiastico Fondazione Impresa sociale Onlus Organizzazione di volontariato Scuola/Università Stato Altro: 3. Indirizzo della sede legale (via, CAP, Comune/Città, Provincia): N. Codice fiscale: N. di telefono fisso:, di cellulare:, di fax: eventuale sito web: Indirizzo della sede operativa (se diversa da quella legale; via, CAP, Comune/Città, Provincia): N. di telefono fisso:, di cellulare:, di fax: eventuale sito web: 4. Legale rappresentante: Cognome e Nome Codice Fiscale Data e luogo di nascita Nazionalità 5. Sussistenza titolare effettivo: si no Cognome e Nome Codice Fiscale Data e luogo di nascita Nazionalità 6. Organo di controllo: nominativi dei componenti 7. Breve descrizione dell Ente/dei suoi scopi/ delle modalità operative: 1

2 8. Paesi in cui l Ente opera in misura prevalente: 9. Rapporti con il Gruppo Intesa Sanpaolo: indicare se vi sono ruoli nell Ente ricoperti da esponenti degli Organi Direttivi di Intesa Sanpaolo (parenti e affini fino al 4 grado): Natura operativa dell Ente richiedente Ambiente Anziani e malati Arte, musica, attività e beni culturali Cooperazione internazionale Diocesi o curia vescovile Disabilità Ente religioso di diversa natura Giovani Parrocchia Ricerca sociale, scientifica, tecnologica o medica Salute pubblica, medicina preventiva e riabilitativa, ASL e ospedali Situazioni di disagio e marginalità economica e sociale Sport dilettantistico Altro:.. Educazione, istruzione e formazione 10. Descrizione sintetica della struttura organizzativa / procedure contabili adottate: 11. Notizie sulla dimensione dell Ente (in caso di associazione, numero degli associati; numero dei dipendenti e dei collaboratori, numero dei volontari): 12. Descrizione dei principali progetti realizzati dall Ente negli ultimi due anni nel settore di riferimento dell iniziativa proposta: 13. Informazioni sulla capacità di raggiungere i risultati da parte del richiedente o riferimenti sull efficacia di progetti simili svolti da altri soggetti (Fornire informazioni dettagliate e se opportuno allegare alla presente domanda ulteriore documentazione cartacea, modulo track record ). 2

3 14. Eventuali contributi erogati da Intesa Sanpaolo S.p.A a favore dell Ente richiedente negli ultimi due anni: Anno Progetto sostenuto Importo assegnato Importo erogato 15. E cliente di Intesa Sanpaolo (inclusa Banca Prossima)? si no Presso quale filiale? B) INFORMAZIONI SULL INIZIATIVA / PROGETTO SPECIFICA 1. Denominazione iniziativa / progetto Ambito generale Culturale ed educativo Religioso e pura beneficenza Ricerca Sociale e ambientale Ambito specifico Ambiente Attività artistiche, culturali o musicali Cooperazione internazionale Emergenze civili e/o umanitarie Formazione, educazione e istruzione Iniziative caritatevoli Lavoro Eventi culturali, artistici, religiosi o sociali Opere missionarie Ricerca nel campo delle scienze umane e sociali Ricerca sanitaria Ricerca scientifica e tecnologica Sanità Sostegno alla famiglia (infanzia, disagio giovanile, anziani) Sport dilettantistico Altro: Finalità Assistenza alla persona Contrasto al disagio sociale ed economico Difesa dei diritti delle persone Diffusione della cultura, delle religioni e delle arti Formazione e inserimento lavorativo Inclusione sociale Prevenzione e cura Protezione e qualità ambientale Restauro e recupero di beni Ricostruzione post-emergenza Sostegno allo studio e istruzione Sperimentazione e diffusione (ricerca) Sport per tutti Valorizzazione del territorio 2. Descrizione dell iniziativa / progetto: area geografica: ambito d intervento: descrizione delle attività previste dall iniziativa / progetto: 3

4 eventuale budget dei costi e/o costi già sostenuti dell iniziativa / progetto: l iniziativa / progetto ha beneficiato / beneficia di una sponsorizzazione di Intesa Sanpaolo: si no tempi previsti per la realizzazione dell iniziativa / progetto: eventuale descrizione dei benefici attesi dalla realizzazione dell iniziativa / progetto: In particolare descrivere gli effetti che la realizzazione dell iniziativa / progetto comporta a beneficio del territorio interessato dall iniziativa / progetto: referente dell iniziativa / progetto: nome: cognome: funzione nell Ente: ruolo nell iniziativa / progetto: recapiti: telefono fisso cellulare fax osservazioni e altre informazioni ritenute utili ai fini della descrizione della richiesta relativa all iniziativa / progetto: 3. Ammontare del contributo richiesto a Intesa Sanpaolo S.p.A.:. ;in lettere: 4. Dati per l accredito dell eventuale liberalità: Bonifico bancario o postale Banca o Ufficio di appoggio: Codice IBAN: Intestato a: 4

5 C) DICHIARAZIONI E ALLEGATI 1. Il sottoscritto quale legale rappresentante dell Ente richiedente attesta la veridicità delle informazioni fornite a Intesa Sanpaolo con il presente modello. 2. Il sottoscritto dichiara di aver avuto visione del Regolamento in vigore del Fondo di Beneficenza. 3. Il sottoscritto dichiara di avere i requisiti di onorabilità definiti nell articolo 8 comma 3 primo punto del Regolamento del Fondo di Beneficenza. (Sono esclusi dalla categoria dei beneficiari: enti coinvolti in controversie giudiziarie note, in questioni che attengano la criminalità organizzata e il mancato rispetto di diritti umani, della convivenza pacifica e della tutela dell ambiente). 4. Il sottoscritto allega il consenso al trattamento dei dati personali debitamente firmato (come richiesto dal codice sul trattamento dei dati personali) utilizzando l apposito modulo privacy allegato. Luogo/Data Firma del legale rappresentante All. Modulo privacy Modulo track record 5