Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione DOMANDA DI NUOVA APERTURA O TRASFERIMENTO DI ESERCIZIO PER SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN ZONE SOGGETTE A TUTELA (Ai sensi dell'art. 69 L.R. 2/02/2010 n.6) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Mod. Comunale (Modello 1410 Versione ) (eventuale)

2 N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo il rilascio dell'autorizzazione per A NUOVA APERTURA B VARIAZIONI B1 TRASFERIMENTO DI SEDE CHIEDE relativamente ad un esercizio di somministrazione di alimenti e bevande in zone soggette a tutela ai sensi dell'art. 64 comma 3 D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 Localizzazione dell'esercizio attività sita in Comune SEZIONE A NUOVA APERTURA Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Attività di somministrazione m² Interna m² Dehor con permesso di costruire senza permesso di costruire (temporaneo) m² Altra attività m² Totale m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la Superficie adibita ad altri usi) m² attività svolta in centro commerciale Denominazione Provvedimento num. Data Rilasciato da CAP

3 SEZIONE B VARIAZIONI Localizzazione dell'esercizio attività sita in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Attività di somministrazione m² Interna m² Dehor con permesso di costruire senza permesso di costruire (temporaneo) m² Altra attività m² Totale m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la Superficie adibita ad altri usi) m² attività svolta in centro commerciale Denominazione Provvedimento num. Data Rilasciato da Subirà le variazioni di cui alle sezioni B1 Localizzazione dell'esercizio l'attività sarà sita in Comune SEZIONE B1 TRASFERIMENTO DI SEDE Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno CAP CAP

4 Terreni Sezione Foglio Mappale La superficie dell'attività sarà mantenuta ampliata ridotta Superficie Attività di somministrazione m² Interna m² Dehor con permesso di costruire senza permesso di costruire (temporaneo) m² Altra attività m² Totale m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la Superficie adibita ad altri usi) m² attività svolta in centro commerciale Denominazione Provvedimento num. Data Rilasciato da DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente di essere consapevole che, ai sensi dell'art. 74 L.R. 02/02/2010 n.6, l'esercizio è abilitato all'installazione e all'uso di apparecchi radiotelevisivi e di impianti in genere per la diffusione sonora e di immagini, oltre allo svolgimento di piccoli trattenimenti nel rispetto delle seguenti condizioni: 1. l'ingresso deve essere libero e gratuito; 2. l'attività di intrattenimento deve essere complementare a quella prevalente di somministrazione; 3. devono essere assenti spazi espressamente destinati ad attività di spettacolo o ballo (pista da ballo, sedie disposte a platea, ecc.); 4. non devono essere pubblicizzati gli avvenimenti di spettacolo in modo che l'avventore si indirizzi nel locale per la sola attività di somministrazione; 5. il prezzo delle consumazioni non deve essere maggiorato rispetto ai prezzi normalmente praticati

5 che l'attività è a carattere Permanente Stagionale Data inizio Titolo di disponibilità dei locali ove ha sede l'attività Proprietà Affitto Altro Data fine che i locali ove avrà sede l'attività sono di proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale in caso di opere edilizie, che la relativa pratica reca i seguenti estremi Pratica num. Data Ufficio Delegato in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE Partita iva di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 e s.m.i. QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli art. 11, 92 e 131 TULPS, come previsto dall'art. 152 comma 2 R.D. 6/05/1940 n. 635

6 (Non necessarie se si allega relazione di tecnico abilitato che contiene già dichiarazioni certificazioni su questi argomenti) relativamente alla destinazione d'uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d'uso compatibile con l'attività in oggetto Destinazione d'uso in atto relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività che i locali sono muniti di agibilità edilizia Estremi num. che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia Data Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità relativamente all'impatto acustico, di rientrare nella casistica apertura dopo le 6:00 chiusura non oltre le 22:00 non viene effettuato dj set non viene effettuata musica live non vengono svolti intrattenimenti danzanti assenza di impianti di diffusione sonora in esterno strutturalmente non connesso con edifici con destinazione d'uso residenziale situato a più di 50 metri da edifici ad uso residenziale non viene effettuato dj set non viene effettuata musica live non vengono svolti intrattenimenti danzanti assenza di impianti di diffusione sonora in esterno assenza di impianti di diffusione sonora con potenza complessiva superiore a 50 Watt e assenza di subwoofer assenza di impianti di diffusione sonora in esterno non viene effettuato dj set non viene effettuata musica live non vengono svolti intrattenimenti danzanti assenza di impianti di trattamento dell'aria installati in ambiente esterno oppure presenza di un unico impianto di trattamento dell'aria installato in ambiente esterno, dotato di certificazione di emissione massima ad 1 metro di distanza non superiore a 50 db(a) assenza di plateatico esterno o presenza di plateatico esterno con capienza massima di 12 persone e fruibile non oltre le ore 24:00 nessuna delle precedenti casistiche relativamente alla assoggettabilità alla presentazione di valutazione di impatto acustico dichiara di non essere soggetto a presentazione di valutazione di impatto acustico in quanto durante l'attività saranno rispettati i limiti definiti dalla vigente normativa in materia essere soggetto a presentazione di impatto acustico e in specifico aver ottenuto parare favorevole dell'arpa Numero Data aver presentato valutazione previsionale di impatto acustico in data di presentare contestualmente valutazione previsionale di impatto acustico che presenterà valutazione di impatto acustico dopo il rilascio della autorizzazione, comunque entro l'inizio della attività relativamente al rischio incendio

7 che ha presentato SCIA Numero Data Comando dei Vigili del Fuoco che presenta contestualmente SCIA al Comando dei Vigili del Fuoco di che ha ottenuto CPI Numero Data Comando dei Vigili del Fuoco che l'attività non rientra tra quelle soggette ai controlli di prevenzione incendi (NB: ai sensi dell'art. 3 D.G.R. 23/01/2008 n. 8/6495 e dell'art. 69 L.R. 02/02/2010 n.6, la documentazione relativa alla planimetria dei locali, alla disponibilità e agibilità degli stessi, all'impatto acustico e all'eventuale persona da preporre all'esercizio può essere presentata anche dopo il rilascio dell'autorizzazione ma, in ogni caso, obbligatoriamente, entro 365 giorni e prima dell'inizio dell'attività) Requisiti professionali che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71 del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 e s.m.i.) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle provincie autonome di Trento e di Bolzano Denominazione dell'istituto Sede Anno di conclusione aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande Nome impresa Sede Codice fiscale/partita iva quale dipendente qualificato addetto alla vendita, o alla amministrazione o alla preparazione degli alimenti Data iscrizione INPS Data di scadenza Num. pos. quale socio lavoratore, o in altre posizioni equivalenti Data iscrizione INPS Data di scadenza Num. posizione quale associato in partecipazione (risoluzione MISE 22/07/2010 n ) Data iscrizione INPS Data di scadenza Num. posizione quale coadiutore familiare, se trattasi di coniuge o parente o affine entro il 3 grado dell'imprenditore, Data iscrizione INPS Data di scadenza Num. posizione di essere in possesso di un Diploma di scuola secondaria superiore o di Laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti Titolo di studio Istituto/Facoltà Sede Data di conseguimento di aver esercitato in proprio per almeno 2 anni, anche se non continuativi, nel quinquennio precedente, l'attività di vendita nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande Tipo di attività Data inizio Data fine CCIAA di Num. R.E.A. Num Iscrizione R.I. di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) per il commercio di generi alimentari (ex tab. I VIII) e per l'attività di somministrazione di alimenti e bevande, salvo la cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti CCIAA di Num. Tabelle mercerologiche

8 I II III IV V VI VII VIII somministrazione aver superato l'esame di idoneità e il corso abilitante, anche nel caso in cui non abbia provveduto alla successiva iscrizione al REC aver superato l'esame e il corso abilitante o essere stato iscritto alla sezione speciale imprese turistiche del REC requisito acquisito all' estero e riconosciuto dal Ministero dello Sviluppo Economico ALLEGATI Provvedimento num. In caso di richiesta dal Regolamento comunale Attestazioni Allegato Certificazione o autocertificazione della disponibilità di parcheggi ai sensi dell'art. 9 D.G.R. 23/01/2008 n. 8/6495 In caso di cittadini dei paesi non europei e degli altri stati dell'ue Allegato Certificato di conoscenza della lingua italiana (Certificazione Italiano Generale (CELI) di livello A2 Common European Framework) Attestato che dimostri di aver conseguito un titolo di studio presso una scuola italiana legalmente riconosciuta o attestato che dimostri di avere frequentato, con esito positivo, un corso professionale per il commercio relativo al settore merceologico alimentare o per la somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Lombardia, dalle altre regioni o dalle Province autonome di Trento e di Bolzano Altri allegati Allegato 0864 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (requisiti morali art. 71 D.Lgs. 59/2010) 0931 Sorvegliabilità dei locali 1411 Dichiarazione del delegato in possesso dei requisiti professionali 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento oneri e diritti (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Planimetria dei locali in scala non inferiore a 1:100, con l'indicazione della superficie totale del locale e di quella destinata all'attività di somministrazione in metri quadrati, dalla quale devono essere inoltre deducibili i requisiti di sorvegliabilità dell'esercizio Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Estremi dei codici identificativi delle marche da bollo e scansione delle stesse, annullate mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell'imposta di bollo Altri allegati

9 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: