MODULO D ISCRIZIONE/ LIBERATORIA. Nome e Cognome del partecipante

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1 Nome e Cognome del partecipante Intende partecipare a (barra la casella di tuo interesse): EOLIE DANCE FESTIVAL STAGE EOLIE DANCE FESTIVAL CONCORSO Risulta essere vincitore di borsa di studio Eolie dance festival 2017: Sì No (Specifica nello spazio sottostante la tipologia di borsa Eolie dance festival 2017 vinta e l evento presso il quale è stata ottenuta) Pagina 1

2 ISCRIZIONE STAGE DATI DEL PARTECIPANTE: Cognome e nome. Luogo e data di nascita Indirizzo. CAP. Città Provincia.. Telefono. .. LEZIONI A CUI SI INTENDE PARTECIPARE (barra la casella di tuo interesse): Soluzione OPEN CARD: 250,00 (con accesso a tutte le lezioni) Soluzione PACCHETTO MODERN/contemporaneo/CLASSICO: 170,00 Soluzione PACCHETTO HIP-HOP: 100,00 Soluzione baby (8-12 anni): 125,00 (con accesso a tutte le lezioni open e principianti) Vincitori di borsa di studio 50%: 125,00 (con accesso a tutte le lezioni) NB Si rimanda al sito della manifestazione, eoliedancefestival.weebly.com, per la descrizione dettagliata delle diverse soluzioni. Ad iscrizione ultimata, ti ricordiamo, inoltre, di inviare questo modulo debitamente compilato e la ricevuta di pagamento all indirizzo mail segreteriaedf@gmail.com e di attendere conferma di avvenuta ricezione. Pagina 2

3 ISCRIZIONE CONCORSO 1. Seleziona la tua modalità di partecipazione (barra la casella di tuo interesse): SOLISTA PASSO A DUE GRUPPO 2. Indica la tua categoria (baby 6-11 anni; Under 18/ Junior anni; Over 18 dai 18 anni compiuti in su) 3. Scegli la sezione in cui concorrere Danza classica Modern Danza contemporanea Hip hop Composizione coreografica NB Ad iscrizione ultimata, ti ricordiamo, inoltre, di inviare questo modulo debitamente compilato, fotocopia del documento di riconoscimento e ricevuta di pagamento all indirizzo mail segreteriaedf@gmail.com e di attendere conferma di avvenuta ricezione. Pagina 3

4 DATI DEL SOLISTA/PASSO A DUE PARTECIPANTE AL CONCORSO Cognome e nome Luogo e data di nascita.. Indirizzo... CAP. Città Provincia... Telefono. .. DATI DEL GRUPPO PARTECIPANTE AL CONCORSO Nome della scuola o del gruppo Indirizzo CAP. Città Provincia.. Telefono. SPAZIO NOTE: DATI PERFORMANCE: Titolo coreografia Durata Coreografo... Media età dei partecipanti (riservato ai gruppi) Scuola di appartenenza Indirizzo.. CAP. Città Provincia.. Telefono. .. Pagina 4

5 LIBERATORIA EOLIE DANCE FESTIVAL Il sottoscritto. genitore del partecipante (se minore) Nato a.. il consente alla A.S.D. Associazione sport danza e spettacolo Tersicore, di seguito per brevità denominata Tersicore, quanto segue: nulla dovrà Tersicore al sottoscritto, per compensi e/o rimborsi spese e/o qualunque emolumento, per qualsiasi motivo, titolo, azione, ragione o causa, anche se qui espressamente non dedotti. Il sottoscritto, inoltre, espressamente esonera Tersicore e tutta l organizzazione della manifestazione in oggetto da qualsiasi responsabilità penale e civile, anche se qui espressamente non dedotta, derivante da fatti, comportamenti, giudizi, opinioni e infortuni durante l intero svolgimento dell evento. Il sottoscritto, inoltre, in base a quanto previsto e stabilito nell informativa di cui all art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, e successive modificazioni ed integrazioni, espressamente manifesta ed esprime, altresì, il proprio libero ed informato, consenso (art.23) al trattamento dei propri dati personali ed alla loro comunicazione per le modalità e nei limiti di cui all informativa stessa. Esprime, infine, il proprio libero, spontaneo ed informato consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei limiti, per le finalità e con le modalità previste nella medesima. Firma del partecipante (o del genitore se minorenne). DICHIARO DI AVER LETTO E ACCETATO IL REGOLAMENTO DELL INTERA MANIFESTAZIONE. Pagina 5