TALENTI ALLA RIBALTA 2017

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1 TALENTI ALLA RIBALTA SCHEDA ISCRIZIONE - Compilare interamente la scheda IN MODO BEN LEGGIBILE Ogni dato richiesto è OBBLIGATORIO Titolo della Coreografia... Durata della Coreografia... Titolo e Autore della Musica... Categoria di partecipazione: Gruppi Classica Kids Gruppi Classica Juniores Gruppi Classica Open Gruppi Modern Kids Gruppi Modern Juniores Gruppi Modern Open Gruppi Contemporaneo Kids Gruppi Contemporaneo Juniores Gruppi Contemporaneo Open Gruppi Hip Hop Kids Gruppi Hip Hop Juniores Gruppi Hip Hop Open Coppie Classica Kids Coppie Classica Juniores Coppie Classica Open Coppie Modern Kids Coppie Modern Juniores Coppie Modern Open Coppie Contemporanea Kids Coppie Contemporanea Juniores Coppie Contemporanea Open Coppie Hip Hop Kids Coppie Hip Hop Juniores Coppie Hip Hop Open Solisti Classica Kids Solisti Classica Open Solisti Modern Kids Solisti Modern Open Solisti Contemporanea Kids Solisti Contemporanea Open Solisti Hip Hop Kids Solisti Hip Hop Open Solisti Classica Juniores Solisti Modern Juniores Solisti Contemporanea Juniores Solisti Hip Hop Juniores GIOVANI COMPAGNIE EMERGENTI

2 La Coreografia è eseguita da n.... partecipanti Inserire NOMI ED ETÀ di ogni partecipante

3 Nome del referente del gruppo:... Nome della Scuola di Danza:... Indirizzo (via/piazza cap città): Telefono fisso e cellulare Affiliati all'ente di Promozione Sportiva... riconosciuto dal CONI per l'anno 2016 Il sottoscritto dichiara che i partecipanti al Concorso sono coperti da Polizza Assicurativa RC Iscrivendosi, i partecipanti hanno letto interamente il regolamento e concordano con le norme di questo Concorso. Inoltre acconsentono all'utilizzo dei propri dati personali ai sensi dell'art.13 del nuovo codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003). Compilare ed allegare AUTOCERTIFICAZIONE compilata da ogni partecipante IL REFERENTE ( Firma leggibile) Indicare gentilmente in che modo siete venuti a conoscenza del Concorso: 1) Facebook 2) Siti web e portali dedicati alla Danza 3) Altro: (specificare)......

4 Da compilare per partecipazione SOLISTA MINORENNE Io sottoscritto/a... genitore del partecipante... consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per false attestazioni (art. 26, L , n. 15 ed art. 76, DPR , n. 445) DICHIARO sotto la mia responsabilità che mio/a figlio/a è nato/a a...in data... è residente a (indirizzo completo)... e che il suo codice fiscale è... che è affiliato per l'anno in corso all'ente di Promozione Sportiva... riconosciuto dal CONI Dopo aver preso visione del regolamento e avendone accettato l intero contenuto, acconsento all'utilizzo dei suoi dati personali ai sensi dell'art.13 del codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003). Dichiaro la sua sana e robusta costituzione (di cui mi prendo totale responsabilità) e per questo acconsento alla sua partecipazione a questo evento. Luogo e Data... In fede ( firma leggibile )

5 Da compilare per partecipazione SOLISTA MAGGIORENNE Io sottoscritto/a... consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per false attestazioni (art. 26, L , n. 15 ed art. 76, DPR , n. 445) DICHIARO di essere nato/a a... in data... di risiedere a (indirizzo completo)... il mio codice fiscale è... di essere affiliato per l'anno in corso all'ente di Promozione Sportiva... riconosciuto dal CONI Dopo aver preso visione del regolamento e avendone accettato l intero contenuto, acconsento all'utilizzo dei miei dati personali ai sensi dell'art.13 del codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003). Dichiaro la mia sana e robusta costituzione (di cui mi prendo totale responsabilità). In fede ( firma leggibile ) Luogo e Data...

6 Da compilare per partecipazione di GRUPPI e COPPIE Autocertificazione: Io sottoscritto/a... nato/a a... in data... Residente a (indirizzo completo)... codice fiscale... in qualità di Referente del gruppo... sono pienamente consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per false attestazioni (art. 26, L , n. 15 ed art. 76, DPR , n. 445), DICHIARO la mia totale responsabilità riguardo i componenti iscritti nel gruppo sopra citato. Dopo aver preso visione del regolamento e avendone accettato l intero contenuto, acconsento all'utilizzo dei miei e dei loro dati personali ai sensi dell'art.13 del codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003). Dichiaro inoltre di essere in possesso della necessaria documentazione medica al fine di attestare la loro sana e robusta costituzione (di cui mi prendo totale responsabilità) e per questo acconsento alla loro partecipazione a questo evento. DICHIARO altresì che la Coppia /Gruppo è affiliata per l'anno in corso all'ente di promozione Sportiva... riconosciuto dal CONI In fede ( firma leggibile )... Luogo e Data...

7 TALENTI ALLA RIBALTA 2017 Scheda per ogni partecipante Da compilare in ogni sua parte in quanto NECESSARIA per la corretta assegnazione delle borse di studio e dei premi speciali. Ogni dato richiesto è OBBLIGATORIO Il sottoscritto/a... Nato/a a...il... Residente in via/piazza... CAP... Città... Provincia... Tel Presa visione del regolamento di questo evento, autorizzo le Organizzazione VENTO DI EVENTI ASD e ASSOCIAZIONE CULTURALE LABIRINTO a trattare i miei dati per i fini e con le modalità di cui all'art.7 e seguenti D.Lgs 196/2003, dando atto di avere ricevuto la relativa informativa di cui all'art.13 del medesimo Luogo e Data Firma