Richiesta di liquidazione contributi - benefici socio assistenziali anno riapertura termini

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Richiesta di liquidazione contributi - benefici socio assistenziali anno riapertura termini"

Amerigo Grasso
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Al Direttore Generale Università degli Studi di Verona Richiesta di liquidazione contributi - benefici socio assistenziali anno riapertura termini Il/La sottoscritto/a, nato/a, il _, C.F.:, residente a: in via n., attualmente in servizio presso: zona di ubicazione Struttura: [indicare: Borgo Roma, Veronetta, Comune di San Floriano, etc per fini di rilevazione], nel ruolo di professore : associato / ordinario ricercatore: a tempo indeterminato / a tempo determinato dirigente: a tempo indeterminato / a tempo determinato tecnico amministrativo: a tempo indeterminato / a tempo determinato collaboratore esperto linguistico: a tempo indeterminato / a tempo determinato altro componente il nucleo familiare ai sensi dell art. 5 punto a2) del Regolamento Benefici [in questo caso compilare modalità di accredito beneficio] Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA di essere stato assunto nel ruolo attuale a decorrere dal [solo se dipendente a tempo indeterminato/a tempo determinato assunto dopo la data del ] di aver eventualmente fruito di aspettativa nel corso dell anno 2014, ovvero di altre ipotesi di sospensione del rapporto di lavoro per i seguenti periodi: dal _ al _ ; dal _ al _ ; che all interno del proprio nucleo familiare [selezionare] non sono presenti / sono presenti n. portatori di handicap con invalidità pari al 100%; di aver preso visione del Regolamento per i benefici socio-assistenziali a favore del personale dell Università di Verona ed, in particolare, dell art. 4 co. 3 relativo alla responsabilità che il richiedente si assume con le sue dichiarazioni, nonché dell art. 11; di aver preso visione del bando annuale per la liquidazione dei contributi a titolo di benefici socioassistenziali per il personale dell Università di Verona; che quanto riportato nella presente richiesta corrisponde a verità e di essere consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazione false o mendaci, come indicato negli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000; RICHIEDE la liquidazione del/dei contributo/i socio-assistenziali disciplinati nel Regolamento per i benefici socio-assistenziali a favore del personale dell Università degli Studi di Verona (D.R. 1979/2012 da ultimo modificato con D.R. 1166/2013) di seguito specificato/i nelle sezioni dedicate: 1

2 SEZIONE A: contributo per decessi (art. 8 Regolamento) DECESSO di: coniuge; genitore/i; figlio/a; altro componente il nucleo familiare risultante da dichiarazione I.S.E.E. Cognome e nome, nato/a a, il, deceduto/a a,il. [ovvero] DECESSO del dipendente: Cognome e nome, nato/a a, il, deceduto/a a,il. Documentazione specifica allegata: N. fatture/ricevute delle spese sostenute in ragione del decesso (spese funerarie), intestata al dipendente e/o al familiare richiedente per l importo di _; N.B.: Non sono ammissibili forme di documentazione diverse da quelle indicate nell avviso pubblico SEZIONE B: contributo per prestazioni medico-assistenziali (art. 9 Regolamento) TIPOLOGIA (vd. Prontuario) CODICE (vd. Prontuario) NOMINATIVO BENEFICIARIO IMPORTO Esclusa imposta di bollo / imposte similari TOTALE 2

3 Documentazione specifica allegata: N. documenti di spesa (fatture, ricevute, scontrini fiscali parlanti) relativi alle spese per prestazioni medico-assistenziali. N.B.: Non sono ammissibili forme di documentazione diverse da quelle indicate nell avviso pubblico SEZIONE C: perdita del lavoro del coniuge o del convivente more uxorio (art. 10 Regolamento) Cognome e nome del coniuge/convivente more uxorio:, nato/a a, il, C.F.: in stato di disoccupazione a decorrere dal e [selezionare] fino al : / attualmente perdurante, come da specifica dichiarazione presentata al Centro per l impiego di, in data in caso di lavoratore dipendente lo stato di disoccupazione non è avvenuta per volontarie dimissioni dati su ultima attività lavorativa espletata Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo, Nome/denominazione azienda/ultimo datore di lavoro:, con sede in, prov. di Si allega certificazione/documentazione rilasciata dalle competenti Amministrazioni attestante lo stato di disoccupazione SEZIONE D: contributo per attività sportiva (art. 11 Regolamento) Nominativo titolare iscrizione/abbonamento Importo N. TOTALE documenti di spesa (ricevute) relativi a iscrizioni/abbonamenti per attività sportiva non agonistica SEZIONE E: contributo per spese educative a favore dei figli dei dipendenti (art. 11 Regolamento) N. di figli per cui si richiede il contributo: 3

4 Cognome e nome Ordine Istituto Denominazione/sede istituto Documentazione specifica allegata (NON in caso di istituti pubblici/privati legalmente riconosciuti): N. certificato/i di iscrizione per gradi di istruzione non obbligatoria; SOLO qualora anche l altro genitore sia dipendente dell Università di Verona: Il sottoscritto, in servizio presso DICHIARA di non aver presentato richiesta di liquidazione del contributo di cui alla presente sezione a favore dei medesimi figli indicati nella tabella riepilogativa di cui sopra. Firma 4

5 A completamento finale del presente modulo di richiesta si allega: Dichiarazione I.S.E.E 2016; Indicazioni per l accredito beneficio in caso RICHIEDENTI NON DIPENDENTI IBAN COORDINATE BANCARIE INTERNAZIONALI (27 caratteri alfanumerici) CIN EU CIN ABI CAB C/C IT BANCA AGENZIA O FILIALE DI Il richiedente presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti per il corretto svolgimento di quanto stabilito nel Regolamento per i benefici socio-assistenziali a favore del personale dell Università di Verona, ai sensi dell art. 18 del D. Lg. 196/2003. Il richiedente, presa visione dell informativa di cui all art. 11 dell avviso pubblico per la liquidazione dei benefici socio-assistenziali, esprime inoltre il proprio consenso al trattamento dei dati sensibili ai sensi dell art. 4 co. 1 lett. d) del menzionato D.Lgs 169/2003 che avverrà in conformità alla normativa vigente, a quanto indicato nell avviso stesso ed alle disposizioni del Regolamento di Ateneo per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari emanato con D.R. 11 maggio 2006, n. 970 Verona, FIRMA DEL RICHIEDENTE 5

Documenti analoghi

Decreto Direttoriale Bando per l erogazione dei contributi socio-assistenziali ai dipendenti dell Università di Verona LA DIRETTRICE GENERALE

Decreto Direttoriale Bando per l erogazione dei contributi socio-assistenziali ai dipendenti dell Università di Verona LA DIRETTRICE GENERALE VISTO il Regolamento per i benefici socio-assistenziali a favore