COMUNE DI SANTA MARGHERITA LIGURE Provincia di Genova

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Elisa Caselli
6 anni fa
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1 COMUNE DI SANTA MARGHERITA LIGURE Provincia di Genova SERVIZIO SOCIALE DEL DISTRETTO SOCIALE N.14 ========================================================================== IL SOTTOSCRITTO COGNOME NOME NATO IL / / A RESIDENTE A IN VIA N N TELEFONICO CODICE FISCALE CHIEDE DI POTER ACCEDERE AI SEGUENTI SERVIZI/ PRESTAZIONI: A TAL FINE DICHIARA: Di impegnarsi a comunicare entro 10 giorni ogni variazione dei requisiti che danno titolo al percepimento del presente contributo economico o servizio Che le dichiarazioni riportate sono rese ai sensi del D.P.R. n 445/2000

2 Di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del sopracitato D.P.R. 445/2000 Di essere stato adeguatamente informato e di sottoscrivere espressamente quanto previsto dal regolamento agli artt. 16 u.c. e 26 terzultimo comma Di autorizzare l amministrazione e gli uffici comunali al trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento del provvedimento ai sensi della L. 675/96. Autorizza altresì, ove necessario, l informazione e l eventuale coinvolgimento dei soggetti obbligati. Data FIRMA ( ) dichiarazione resa per calcolo dell I.S.E.E.

3 CIVILMENTE OBBLIGATI COGNOME DATA DI INDIRIZZO STATO PROFES RELAZIONE DI ISEE E NOME NASCITA TELEFONO CIVILE SIONE PARENTELA

4 RELAZIONE/PROPOSTA DEL SERVIZIO SOCIALE DESCRIZIONE VALUTAZIONE ESITO CALCOLO DEL REDDITO MINIMO ESITO CALCOLO DELL I.S.E.E. PROPOSTA data / / Firma Assistente Sociale

6 ALLEGATO TABELLA A) e A1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CONDIZIONI DEL NUCLEO FAMILIARE PER LA RICHIESTA DI INTERVENTI ECONOMICI SOGGETTI AL CALCOLO DEL REDDITO MINIMO RICHIEDENTE:: DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 COGNOME NOME CODICE FISCALE CODICE FORNITORE SOGGETTI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE cognome e nome data nascita professione reddito mensile reddito annuo totali ALTRI EMOLUMENTI PERCEPITI A QUALSIASI TITOLO DAL RICHIEDENTE O DA UN COMPONENTE IL NUCLEO FAMILIARE TIPOLOGIA DI EMOLUMENTO O RIFERIMENTO LEGISLATIVO IMPORTO MENSILE IMPORTO ANNUO totali SPESE SOSTENUTE TIPOLOGIA. SPESE IMPORTO MENSILE IMPORTO ANNUO canone di locazione altre spese indispensabili e documentabili: altre spese indispensabili e documentabili: altre spese indispensabili e documentabili: totali IO SOTTOSCRITTO/A CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA PENALI CHE MI ASSUMO AI SENSI DELL'ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 PER FALSITA IN ATTI E

7 DICHIARAZIONI MENDACI, DICHIARO CHE QUANTO SOPRA RIPORTATO E VERO ED E DOCUMENTABILE SU RICHIESTA DELLE AMMINISTRAZIONI COMPETENTI. MI IMPEGNO A COMUNICARE ENTRO 10 GIORNI OGNI VARIAZIONE DEI REQUISITI CHE DANNO TITOLO AL PERCEPIMENTO DEL CONTRIBUTO ECONOMICO O SERVIZIO RICHIESTO AUTORIZZO L AMMINISTRAZIONE E GLI UFFICI COMUNALI AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI NECESSARI PER LO SVOLGIMENTO DEL PROVVEDIMENTO. DATA / / FIRMA

8 RIEPILOGO REDDITI ANNUI ED ALTRI EMOLUMENTI PERCEPITI DAL NUCLEO FAMILIARE Tipo di reddito EURO complessivi tot. reddito annuo complessivo emolumenti a qualsiasi titolo percepiti = = = totale degli emolumenti a qualsiasi titolo percepiti TOTALE COMPLESSIVO DEGLI INTROITI = SPESE AMMISSIBILI spese affitto annue spese indispensabili debitamente documente. TOTALE COMPLESSIVO = REDDITO REALE DEL NUCLEO reddito annuo complessivo del nucleo - spese complessive sostenute dal nucleo = REDDITO ANNUO COMPLESSIVO : 12 mesi REDDITO REALE MENSILE EURO

9 CALCOLO DEL REDDITO MINIMO reddito minimo per persona importo mensile in EURO 1 euro 455,00 2 euro 541,00 3 euro 627,00 4 euro 713,00 5 euro 799,00 reddito minimo mensile per n persone - reddito reale mensile = importo del contributo mensile spettante NOTE: data firma Segretaria Amministrativa

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