MEDICAZIONI AVANZATE E VAC TERAPIA

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1 MODULO DI OFFERTA (da inserire nella busta n. 2) Marca da bollo da Euro 14,62= Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG) Il Sottoscritto... nato a.... il... residente a... in Via... in qualità di legale rappresentante della Ditta... con sede legale in... iscritta presso Camera di Commercio di... data di iscrizione... Numero di Partita I.V.A.... Numero codice attività mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesto Spettabile Ente, per un periodo triennale, più l'eventuale periodo di proroga, alle condizioni tutte riportate nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti, i prodotti sotto indicati pienamente rispondenti alle caratteristiche tecniche indicate nel suddetto Capitolato Speciale: MEDICAZIONI AVANZATE E VAC TERAPIA LOTTO N.1 Rif. 1: Idrogel 10/15 gr. circa quantità presunta n = Per ogni Idrogel 10/15 gr. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro...) I.V.A. esclusa. 1

2 Pertanto per il prodotto di cui sopra, dichiara di offrire un importo complessivo, per un LOTTO N.2 Rif. 2: Idrocolloide senza bordo misura 20x20 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Idrocolloide senza bordo misura 20x20 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro...) I.V.A. esclusa. Rif. 3: Idrocolloide extrasottile senza bordo misura 10x10 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Idrocolloide extrasottile senza bordo misura 10x10 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro...) I.V.A. esclusa. LOTTO N.3 Rif. 4: Alginati di calcio e/o sodio piastra misura 10x10 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Alginato di calcio e/o sodio piastra misura 10x10 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro...) I.V.A. esclusa. Rif. 5: Alginati di calcio e/o sodio in nastro 2 gr. circa quantità presunta n. 600= Per ogni Alginati di calcio e/o sodio in nastro 2 gr. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro......) I.V.A. esclusa. 2

3 ......) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.4 Rif. 6: Schiuma di poliuretano 10x10 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Schiuma di poliuretano 10x10 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro......) I.V.A. esclusa. Rif. 7: Schiuma di poliuretano 25x25 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Schiuma di poliuretano 25x25 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro......) I.V.A. esclusa. Rif. 7bis: Schiuma di poliuretano ultrasottile 10x10 circa quantità presunta n = Per ogni Schiuma di poliuretano ultrasottile 10x10 circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro......) I.V.A. esclusa ) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.5 Rif. 8: Medicazione in carbone attivo e argento 10x10 cm. circa quantità presunta n. 750= Per ogni Medicazione in carbone attivo e argento 10x10 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro......) I.V.A. esclusa. 3

4 Pertanto per il prodotto di cui sopra, dichiara di offrire un importo complessivo, per un ) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.6 Rif. 9: Garza grassa non adesiva 10x10 cm. quantità presunta n = Per ogni Garza grassa non adesiva 10x10 cm. di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro ) I.V.A. esclusa. Pertanto per il prodotto di cui sopra, dichiara di offrire un importo complessivo, per un ) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.7 Rif. 10: Medicazione salina ipertonica 15x15 circa quantità presunta n = Per ogni Medicazione salina ipertonica 15x15 circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro ) I.V.A. esclusa. Rif. 11: Medicazione salina ipertonica nastro 2,5 cm. per almeno 1 metro circa quantità presunta mt. 75= Per ogni Medicazione salina ipertonica nastro 2,5 cm. per almeno 1 metro circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro (Euro ) I.V.A. esclusa ) I.V.A. esclusa del....% 4

5 LOTTO N.8 Rif. 12: Spugna di gelatina assorbente standard 7x5 cm. per 1 cm. altezza circa quantità presunta n = Per ogni Spugna di gelatina assorbente standard 7x5 cm. per 1 cm. altezza circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro..... (Euro....) I.V.A. esclusa. Rif. 13: Spugna di gelatina assorbente anale 8 cm. per 3 cm. di diametro circa quantità presunta n = Per ogni Spugna di gelatina assorbente anale 8cm. per 3 cm. di diametro circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro..... (Euro....) I.V.A. esclusa ) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.9 Rif. 14: Pellicola trasparente in poliuretano 6x7 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Pellicola trasparente in poliuretano 6x7 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. Rif. 15: Pellicola trasparente in poliuretano 10x12 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Pellicola trasparente in poliuretano 10x12 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. 5

6 LOTTO N.10 Rif. 16: Soluzione pronta all uso per detersione delle ulcere quantità presunta n. 900= Per ogni Soluzione pronta all uso per detersione delle ulcere di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. LOTTO N.11 Rif. 17: Medicazione assorbente in fibra di alginato e/o idrofibra o carbossimetilcellulosa (o CMC sodica) con Argento, misura 10x10 cm. circa quantità presunta n = Per ogni Medicazione assorbente in fibra di alginato e/o idrofibra o carbossimetilcellulosa (o CMC sodica) con Argento, misura 10x10 cm circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro..... (Euro.....) I.V.A. esclusa. Rif. 18: Medicazione assorbente in fibra di alginato e/o idrofibra o carbossimetilcellulosa (o CMC sodica) con Argento, misura 2x45 cm circa quantità presunta n. 300= Per ogni Medicazione assorbente in fibra di alginato e/o idrofibra o carbossimetilcellulosa (o CMC sodica) con Argento, misura 2x45 cm circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. 6

7 LOTTO N.12 Rif. 19: Medicazione idroattiva a più strati: arginato e poliuretano o schiuma poliuretano e argento o schiuma di poliuretano e idrofibra, misura 10x10 cm. circa (non adesiva) quantità presunta n = Per ogni Medicazione idroattiva a più strati: arginato e poliuretano o schiuma poliuretano e argento o schiuma di poliuretano e idrofibra, misura 10x10 cm. circa (non adesiva) di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. LOTTO N.13 Rif. 20: Medicazione a lento rilascio d argento e a lunga permanenza in sito (5-7 giorni) misura 10x12 cm circa quantità presunta n. 900= Per ogni Medicazione a lento rilascio d argento e a lunga permanenza in sito (5-7 giorni) misura 10x12 cm circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro.. (Euro.....) I.V.A. esclusa ) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.14 Rif. 21: Spray all argento (flacone) quantità presunta n. 600= Per ogni Spray all argento (flacone) di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro.... (Euro.....) I.V.A. esclusa. 7

8 LOTTO N.15 Rif. 22: Medicazione cavitaria di schiuma in poliuretano 10x10 cm. circa quantità presunta n. 450= Per ogni Pellicola trasparente in poliuretano 6x7 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. Rif. 23: Medicazione cavitaria di schiuma in poliuretano cuscinetto diametro 5 cm. circa quantità presunta n. 300= Per ogni Medicazione cavitaria di schiuma in poliuretano cuscinetto diametro 5 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. Rif. 24: Medicazione cavitaria di schiuma in poliuretano cuscinetto diametro 10 cm. circa quantità presunta n. 150= Per ogni Medicazione cavitaria di schiuma in poliuretano cuscinetto diametro 10 cm. circa di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro.... (Euro.....) I.V.A. esclusa ) I.V.A. esclusa del....% LOTTO N.16 Rif. 25: Service apparecchiatura per V.A.C. terapia con fornitura di tutti i consumabili necessari (medicazioni, sacche raccolta fluidi,.) per il trattamento continuativo di tutti i giorni del periodo del service quantità presunta n. 1= 8

9 Per il Service apparecchiatura per V.A.C. terapia con fornitura di tutti i consumabili necessari (medicazioni, sacche raccolta fluidi,.) di cui sopra dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro.....) I.V.A. esclusa. Pertanto per i il service di cui sopra, dichiara di offrire un importo complessivo, per un......) I.V.A. esclusa del....% Luogo e data In fede * (Firma del legale rappresentante) * La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d identità. 9