5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)

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2 ( Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di nistro Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. e 5 D.L. n. 857 del 976 convertito legge n. 9 del 977 e succesve modifiche.. data incidente ora. luogo (comune, provincia, via e numero). feriti anche se lievi 4. danni materiali 5. testimoni: cogme, me, indirizzo, telefo (precisare se tratta di trasportati sul veicolo o ) 4. veicoli oltre o 4. oggetti diver dai veicoli veicolo 6. contraente/ascurato 6. (vedere certificato d ascurazione) Cogme Codice Fiscale / Partita IV (comune, provincia, via e numero). circostanze dell incidente Mettere una croce (X) soltanto nelle caselle utili alla descrizione (cancellare l opzione n corretta) in fermata / in sosta ripartiva dopo una sosta apriva una portiera ( veicolo 6. contraente/ascurato 6. (vedere certificato d ascurazione) art. 5 D.L. n. 857 del 976 convertito legge n. 9 del 977 Cogme Codice Fiscale / Partita IV (comune, provincia, via e numero) 7. veicolo 4 stava parcheggiando usciva da un parcheggio, da un luogo privato, da una strada vicinale 4 7. veicolo MOTORE Marca, Tipo d immatricolazione Deminazione N. di polizza N. di Carta Verde Certificato di ascurazione o Carta Verde Valido dal al genzia (o ufficio o intermediario) Deminazione La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo: 9. conducente (Vedere patente di guida) Cogme Data di nascita Codice Fiscale (comune, provincia, via e numero) Patente N. Categ. (,,...) valida fi al 0. indicare con una freccia ( ) 0. il punto d urto iniziale del 0. veicolo RIMORCHIO d immatricolazione 8. compagnia d ascurazione (vedere certificato d ascurazione) entrava in un parcheggio, in un luogo privato, in una strada vicinale immetteva in una piazza a senso rotatorio circolava su una piazza a senso rotatorio tamponava procedendo nello stesso senso e nella stessa fila procedeva nello stesso senso, ma in una fila diversa cambiava fila sorpassava girava a destra girava a nistra retrocedeva invadeva la sede stradale riservata alla circolazione in senso inverso proveniva da destra n aveva osservato il segnale di precedenza o di semaforo rosso indicare il numero di caselle barrate con una croce Il presente documento n costituisce un ammisone di responsabilità bensì una mera rilevazione dell identità delle persone e dei fatti, per una rapida definizione.. grafico dell incidente al. momento dell urto Indicare: ) il tracciato delle strade; ) la direzione di marcia di e ; ) la loro pozione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i mi delle strade MOTORE Marca, Tipo d immatricolazione RIMORCHIO d immatricolazione 8. compagnia d ascurazione (vedere certificato d ascurazione) Deminazione N. di polizza N. di Carta Verde Certificato di ascurazione o Carta Verde Valido dal al genzia (o ufficio o intermediario) Deminazione La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo: 9. conducente (Vedere patente di guida) Cogme Data di nascita Codice Fiscale (comune, provincia, via e numero) Patente N. Categ. (,,...) valida fi al 0. indicare con una freccia ( ) 0. il punto d urto iniziale del 0. veicolo. danni vibili al veicolo. danni vibili al veicolo 4. osservazioni In caso di leoni o di danni materiali a cose diverse dai veicoli e indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità e l'indirizzo dei danneggiati. 5. firma dei conducenti La denuncia n deve essere modificata dopo la firma e la separazione degli esemplari. 4. osservazioni Vedere a tergo le dichiarazioni dell'scurato

3 DENUNCI DI DNNO RESPONSILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli) LOCLITÀ UTORITÀ INTERVENUTE CC P.S. VV.UU. COMNDO DI FU REDTTO VERLE? DT DEL SINISTRO ELEVTE CONTRVVENZIONI? CHI? PERCHÈ NOMINTIVO INDIRIZZO N. TELEF. TRSPORTTI UTO-SSIC. TESTIMONI PERSONE COGNOME E NOME Non irritiamoci INDIRIZZO NTUR DELLE LESIONI N. TELEF. TRSPORTTI UTO-SSIC. DNNI TERZI VEICOLO TIPO TRG COGNOME E NOME PROPRIETRIO DEL VEICOLO INDIRIZZO N. TELEF. COSE O NIMLI Siamo corte Descrizione del nistro Restiamo calmi L scurato ha sofferto danni materiali? Leoni? Intende chiedere risarcimento alla controparte? Data della denuncia Firma dell scurato o del Conducente

4 ltre informazioni richieste ai sen dell art., comma 5 quater, della Legge 6 maggio 000 n. 7 e succesvo provvedimento Isvap n del dicembre 000. C è stato intervento dell utorità? Quale utorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU. veicolo veicolo TRG TRG e cogme e cogme e cogme Proprietario (solo se diverso dal Contraente/scurato) e cogme o Deminazione sociale e cogme Proprietario (solo se diverso dal Contraente/scurato) e cogme o Deminazione sociale (, via e numero) (, via e numero) Provincia Provincia /Partita IV /Partita IV e cogme e cogme (, via e numero) (, via e numero) e cogme e cogme (, via e numero) (, via e numero)

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