ALLEGATO 1. DATI RELATIVI AI SINISTRI (Art. 5 del Regolamento) N. RIGA INFORMAZIONI RICHIESTE DESCRIZIONE
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- Livio Silvestri
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1 ALLEGATO 1 DATI RELATIVI AI SINISTRI (Art. 5 del Regolamento) N. RIGA INFORMAZIONI RICHIESTE DESCRIZIONE DATI SINISTRO 1 Codice Impresa Codice Impresa presso ISVAP 2 Tipo di Operazione Sinistro Aperto o Chiuso 3 Numero Sinistro Numero sinistro (da repertorio) 4 Data Accadimento Data accadimento del sinistro 5 Luogo di Accadimento Luogo di accadimento 6 Provincia Accadimento Sigla provincia di accadimento 7 Causale Trattazione Causale (CARD, no CARD, etc.) 8 Danno a Cose Specificare se danno a cose 9 Lesioni fisiche Specificare se presenza di lesioni fisiche DENUNCIANTE (DANNEGGIATO) DATI PROPRIETARIO 10 Cognome / Ragione sociale Cognome Contraente / Ragione Sociale contraente 11 Nome Nome contraente 12 Data Nascita Data di nascita contraente 13 Luogo di nascita Luogo di nascita contraente 14 Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale / Partita IVA contraente
2 DATI CONTRAENTE (se diverso dal proprietario) 15 Cognome / Ragione sociale Cognome Contraente / Ragione Sociale contraente 16 Nome Nome Proprietario 17 Data di Nascita Data di nascita Proprietario 18 Luogo di Nascita Luogo di nascita Proprietario 19 Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale / Partita IVA Proprietario DATI CONDUCENTE (se diverso dal proprietario e dal contraente) 20 Cognome Cognome conducente 21 Nome Nome conducente 22 Data Nascita Data di nascita conducente 23 Luogo Nascita Luogo di nascita conducente 24 Codice Fiscale Codice fiscale conducente 25 Presenza lesioni fisiche Indicare presenza lesioni fisiche 26 Ubicazione lesioni fisiche Indicare ubicazione lesioni fisiche (scelta tra campi obbligati) DATI RESPONSABILE CIRCOLAZIONE (in alternativa al proprietario solo per ciclomotori immatricolati fino al 14 luglio 2006) 27 Contrassegno di identificazione (targhino) Numero targhino 28 Cognome / Ragione sociale Cognome / Ragione Sociale Responsabile della circolazione 29 Nome Nome 30 Data Nascita Data di nascita 31 Luogo di Nascita Luogo di nascita 32 Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale / Partita IVA Responsabile della circolazione
3 IDENTIFICATIVO VEICOLO 33 Targa Veicolo Targa veicolo 34 Telaio Veicolo Telaio veicolo (se la targa non è prescritta o per i ciclomotori immatricolati fino al 14 luglio 2006) 35 Marca veicolo Casa costruttrice del veicolo/ciclomotore 36 Modello veicolo Modello del veicolo/ciclomotore 37 Ubicazione danno materiale Indicazione dell ubicazione del danno materiale (scelta tra campi obbligati) CONTROPARTE (RESPONSABILE) DATI PROPRIETARIO 38 Cognome / Ragione sociale Cognome / Ragione Sociale Contraente di controparte 39 Nome Nome contraente di controparte 40 Data Nascita Data di nascita contraente 41 Luogo di Nascita Luogo di nascita contraente 42 Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale / Partita IVA contraente di controparte DATI CONTRAENTE (se diverso dal proprietario) 43 Cognome / Ragione sociale Cognome / Ragione Sociale Proprietario 44 Nome Nome Proprietario 45 Data Nascita Data di nascita Proprietario 46 Luogo di Nascita Luogo di nascita Proprietario 47 Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale / Partita IVA Proprietario
4 DATI CONDUCENTE (se diverso dal proprietario e dal contraente) 48 Cognome Cognome conducente 49 Nome Nome conducente 50 Data Nascita Data di nascita conducente 51 Luogo di Nascita Luogo di nascita conducente 52 Codice Fiscale Codice fiscale conducente 53 Presenza lesioni fisiche Indicare presenza lesioni fisiche 54 Ubicazione lesioni fisiche Indicare ubicazione lesioni fisiche (scelta tra campi obbligati) DATI RESPONSABILE CIRCOLAZIONE (in alternativa al proprietario solo per ciclomotori immatricolati fino al 14 luglio 2006) 55 Contrassegno di identificazione (targhino) Numero targhino 56 Cognome / Ragione sociale Cognome / Ragione Sociale responsabile circolazione di controparte 57 Nome Nome 58 Data Nascita Data di nascita 59 Luogo di Nascita Luogo di nascita 60 Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale / Partita IVA DATI VEICOLO CONTROPARTE 61 Codice Impresa Controparte Codice Impresa di controparte presso ISVAP 62 Targa Veicolo Controparte Targa veicolo 63 Telaio Veicolo Controparte Telaio veicolo (se la targa non è prescritta o per i ciclomotori immatricolati fino al 14 luglio 2006) 64 Marca Veicolo Controparte Casa costruttrice del veicolo/ciclomotore di controparte 65 Modello Veicolo Controparte Modello del veicolo/ciclomotore di
5 controparte 66 Ubicazione danno materiale controparte Indicazione dell ubicazione del danno materiale (scelta tra campi obbligati) ALTRE FIGURE COINVOLTE NEL SINISTRO TERZO TRASPORTATO (*) 67 Cognome Cognome 68 Nome Nome 69 Data Nascita Data di nascita 70 Luogo di Nascita Luogo di nascita 71 Codice Fiscale Codice fiscale 72 Ubicazione lesioni fisiche Indicare ubicazione lesioni fisiche (scelta tra campi obbligati) (*): I campi relativi al terzo trasportato dovranno essere replicati in presenza di più terzi trasportati TESTIMONE (*) 73 Cognome Cognome 74 Nome Nome 75 Data Nascita Data di nascita 76 Luogo di Nascita Luogo di nascita 77 Codice Fiscale Codice fiscale (*): I campi relativi al testimone dovranno essere replicati in presenza di più testimoni PERITO 78 Cognome/Ragione sociale Cognome/Ragione sociale 79 Nome Nome 80 Data Nascita Data di nascita 81 Luogo di Nascita Luogo di nascita 82 Codice Fiscale/Partita Iva Codice Fiscale/Partita Iva
6 CARROZZERIA/OFFICINA 83 Denominazione/Ragione sociale Denominazione/Ragione sociale 84 Indirizzo Sede della Carrozzeria 85 Codice Fiscale/Partita Iva Codice Fiscale/Partita Iva MEDICO CONTROPARTE 86 Cognome Cognome 87 Nome Nome 88 Data Nascita Data di nascita 89 Luogo di Nascita Luogo di nascita 90 Codice Fiscale Codice Fiscale LEGALE CONTROPARTE 91 Cognome Cognome 92 Nome Nome 93 Data Nascita Data di nascita 94 Luogo di Nascita Luogo di nascita 95 Codice Fiscale Codice Fiscale PAGAMENTO 96 Importo Pagamento danni a Cose Importo pagamento per danni a cose 97 Data Pagamento danni a Cose Data pagamento per danni a cose 98 Importo Pagamento danni a Persone Importo pagamento per danni a persone 99 Data Pagamento danni a Persone Data pagamento per danni a persone
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