MODULO DI RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI

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Mariangela Fedele
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1 SPETT.LE COMUNE DI MODULO DI RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI OGGETTO: RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI IL SOTTOSCRITTO: COGME: ME: TEL. CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA CIVILI E PENALI A SUO CARICO IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE, DICHIARA CHE IN DATA, ALLE ORE, E AVVENUTO UN NISTRO, IN LOCALITA VIA ALL ALTEZZA DI / PRESSO IL N. CIVICO, IN RELAZIONE AL QUALE SO DERIVATI I SEGUENTI DANNI: DANNI A COSE (INDICARE I DANNI A COSE COMPILANDO, IN CASO DI DANNI A VEICOLI, IL RIQUADRO SUCCESVO) N. TARGA VEICOLO DANNEGGIATO: DATI DEL PROPRIETARIO (se divers dal dichiarante): TEL. FAX GRADO DI PARENTELA CON IL DICHIARANTE (SE PERSONA DIVERSA): DANNI ALLE PERSONE (PRECISARE DI SEGUITO, INDICANDO NEL RIQUADRO SUCCESVO GLI ESTREMI DELL INFORTUNATO)

2 ME INFORTUNATO: COGME INFORTUNATO: TEL. FAX GRADO DI PARENTELA CON IL DICHIARANTE (SE PERSONA DIVERSA): BREVE DESCRIZIONE DELLA MODALITA DEL NISTRO PRECISAZIONI SULLE CONDIZIONI AMBIENTALI AL MOMENTO DEL NISTRO: VIBILITA OTTIMA BUONA DISCRETA SCARSA CONDIZIONI METEO: SERE PIOGGIA NEBBIA NEVE ALTRO (precisare) EVENTUALE PRESENZA SUL LUOGO DI CANTIERI: SE, PRECISARE BREVEMENTE : EVENTUALE PRESENZA SUL LUOGO DI TESTIMONI:

3 SE, COMPILARE DI SEGUITO INDICANDONE GLI ESTREMI : TESTIMONE 1: COGME: ME: DOCUMENTO D IDENTITA : TEL. FAX TESTIMONE 2: COGME: ME: DOCUMENTO D IDENTITA : TEL. FAX EVENTUALE INTERVENTO DI AUTORITA SE, INDICARE AUTORITA INTERVENUTA VIGILI URBANI CARABINIERI POLIZIA ALTRO SE, INDICARE IL MOTIVO PER IL QUALE N SO STATE CHIAMATE LE AUTORITA PER L ACCERTAMENTO IMMEDIATO DEI DANNI: EVENTUALE INTERVENTO DI AMBULANZA/SOCCORSO SANITARIO (IN CASO DI LEONI) SE, INDICARE IL MOTIVO PER IL QUALE N E STATO RICHIESTO L INTERVENTO DI AMBULANZA / SOCCORSO SANITARIO: DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RICHIESTA RISARCIMENTO:

4 Ftgrafie del lug del sinistr Ftgrafie raffiguranti il dann Ftcpia preventiv della riparazine Ftcpia fattura della riparazine Ftcpia certificazine medica delle lesini subite Ftcpia spese mediche sstenute Ftcpia librett di circlazine Alte eventuali dichiarazini: LUOGO DATA FIRMA DEL CONDUCENTE (OVE PRESENTE) FIRMA DEL/I TESTIMONE/I FIRMA DEL DENUNCIANTE ALLEGATI: N. FOGLI. Il sttscritt danneggiat autrizza l Ente al trattament di tutti i dati persnali necessari alla gestine della pratica, inclusi i dati sensibili, anche cn riferiment ad eventuali future perizie medic legali dispste dalla Cmpagnia assicurativa, relativamente alle quali il Cmune/Unine dei cmuni della Bassa Rmagna ptrà richiedere alla Cmpagnia stessa l access agli atti. FIRMA DEL DENUNCIANTE

5 Infrmativa ai sensi dell art 13 del D. Lgs. 196/2003 Cdice in materia di dati persnali In relazine alla racclta dei Sui dati persnali che il Cmune in indirizz si appresta a fare, La infrmiam, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali), di quant segue: a) Il trattament dei dati che sarann da Lei cnferiti è finalizzat all svilupp del prcediment amministrativ da Lei attivat e alle attività ad ess crrelatee cnseguenti. Il trattament dei Sui dati cnsiste nell svlgiment delle perazini cnsentite dalla legge e indicate dall art. 4 cmma 1 del D. Lgs. 196/2003. Ess sarà effettuat cn mdalità infrmatizzate e manuali, su supprt cartace digitale, cn l sservanza di gni misura cautelativa della sicurezza e riservatezza dei Sui dati, nel rispett dei principi e delle nrme del Cdice. b) L eventuale rifiut di cnferire alcuni tutti i dati richiesti può cmprtare, secnd i casi, la sspensine, l interruzine l archiviazine del prcediment per impssibilità a realizzare l istruttria necessaria ed gni altra cnseguenza di legge, anche di carattere sanzinatri. c) I dati racclti ptrann essere cmunicati: 1) al persnale dell'uffici; 2) ad altr persnale dell Ente in indirizz, dipendente da uffici e/ servizi che intervengn a vari titl per le prprie cmpetenze istituzinali nel prcediment in ggett cmunque nel trattament dei Sui dati; 3) ad Enti pubblici che svlgn rul istruttri nel prcediment e ad altri sggetti esterni all'ente che cllabran alle finalità istituzinali dell stess e sian specificatamente abilitati dall ente in indirizz a trattare i Sui dati persnali (in qualità di respnsabili incaricati per cnt dell Ente e nell ambit della finalità di trattament in precedenza citata); 4) ad altri enti e sggetti pubblici, che li richiedn, qualra essi sian autrizzati da nrme di legge di reglament cmunque ne abbian necessità per finalità istituzinali e sia seguita la prcedura di cui all art. 39 cmma 2 del D. Lgs. 196/2003 (cmunicazine al Garante); 5) a chiunque ne abbia fatt richiesta ai sensi della Legge n. 241/1990 e sia legittimat all access in base alla stessa; 6) ai sggetti destinatari della pubblicità e negli ambiti di diffusine previsti da leggi reglamenti 7) negli altri casi previsti da leggi reglamenti. d) Lei, in qualità di interessat ai Sui dati, può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003. e) Il trattament ptrà riguardare anche i dati sensibili giudiziari, esclusivamente in ttemperanza di cmpiti, bblighi, mdalità e finalità previsti dalle dispsizini nrmative vigenti. f) Il titlare del trattament è il Cmune in indirizz e il Respnsabile dell specific trattament dei sui dati qui racclti è il Dirigente cmpetente chi l sstituisce per legge per delega. IN FEDE Lug/data

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