MODELLO DI RICHIESTA DI INTERVENTO

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1 MODELLO DI RICHIESTA DI INTERVENTO da inltrare a: Finanziaria Senese di Svilupp Spa Piazza Mattetti, SIENA Il Sttscritt Sig... nat a... il... e residente a... Via/Piazza... Cdice Fiscale... in qualità di titlare/legale Rappresentante della Richiedente Impresa... Cdice Fiscale... e Partita Iva..., cn sede legale in Prvincia... Cmune... Cap... Via... Telefn... Fax appartenente al settre ecnmic: Industria Artigianat Cmmerci Agricltura Servizi pres att del Reglament di Cdesta Finanziaria, C H I E D E La cncessine dei seguenti interventi finanziari: Tiplgia Imprti Finanziament... per Eur... Prestit partecipativ... per Eur... Partecipazine... per Eur... Garanzia... per Eur per Eur... Durata... In cas di finanziamenti, peridicità di rimbrs delle rate Semestrale Trimestrale necessari per far frnte alla cpertura del fabbisgn riginat dall'investiment di seguit descritt:

2 PIANO DEGLI INVESTIMENTI Nta: Sn cnsiderati ammissibili gli investimenti da effettuarsi e/ già effettuati nn ltre i sei mesi antecedenti la data di prtcll della dmanda. Gli imprti devn essere inseriti al nett IVA. Terreni Eur... Fabbricati Eur... Impianti, macchinari, attrezzature Eur... Brevetti, licenze, marchi, sftware Eur... Certificazini di qualità Eur... Marketing strategic Eur... Nrmative in materia di sicurezza Eur... Capitalizzazine aziendale Eur Eur Eur... TOTALE (*) Eur... Data presumibile di inizi:... Data presumibile di ultimazine:... PIANO DI COPERTURA FINANZIARIA Finanziamenti agevlati ex Legge n.... Eur Eur... Finanziamenti a tass rdinari... Eur Eur... Cntributi in cnt capitale ex Legge n.... Eur Eur... Ttale Terzi Eur... Finanziamenti Sci Eur... Aument di capitale Eur... Ttale Sci Eur... Fises Spa (imprt cmplessiv richiest) Eur... Ttale Fises Spa Eur... Autfinanziament Eur... TOTALE (*) Eur... (*) Il ttale della cpertura finanziaria dell investiment deve essere pari al ttale dell investiment. Garanzie fferte

3 ALTRE NOTIZIE ED INFORMAZIONI Le ntizie e i dati di seguit frniti sn riservati e se ne cnsente il trattament ai sensi del decret legislativ n.196 del e successive mdificazini nei limiti necessari alla istruttria della pratica di affidament. ORGANIZZAZIONE AZIENDALE N. Dirigenti N. Impiegati N. Operai N. Sci prestatri d pera Indicazine di almen due ditte cncrrenti, mgenee sul pian dimensinale e del prdtt: Principali Frnitri Principali Clienti Psizine vers Enti Previdenziali reglarizzata alla data... Psizine vers Amministrazine Finanziaria pubblica reglarizzata alla data... Rateizzazini in crs cncrdate in data... ELENCO SOCI 1 Generalità Residenza Quta nminale % Ragine Sciale - Sede legale ELENCO PARTECIPAZIONI DETENUTE % Partecipazine se in numer maggire degli spazi previsti allegare elenc

4 SUSSISTENZA DEL TITOLARE EFFETTIVO 2 (ai sensi del D. Lgs. 231/2007) Sì N (in cas di rispsta negativa mtivare la rispsta) Titlare effettiv 1: Nme... Cgnme... nat a... il... e residente a... Via/Piazza... Cdice Fiscale... Tip dcument di identità:... Numer... Lug di emissine. Rilasciat da... in data... cn scadenza Titlare effettiv 2: Nme... Cgnme... nat a... il... e residente a... Via/Piazza... Cdice Fiscale... Tip dcument di identità:... Numer... Lug di emissine. Rilasciat da... in data... cn scadenza Titlare effettiv 3: Nme... Cgnme... nat a... il... e residente a... Via/Piazza... Cdice Fiscale... Tip dcument di identità:... Numer... Lug di emissine. Rilasciat da... in data... cn scadenza 2 Titlare effettiv: la persna fisica le persne fisiche per cnt della quale è realizzata un perazine un attività, vver, nel cas di entità giuridica, la persna le persne fisiche che, in ultima istanza, pssiedn cntrllan tale entità, vver risultin partecipare al capitale sciale, sia in via diretta che indiretta, per amen il 25 per cent più un.

5 Il Sttscritt... nat a... il... e residente a... Via/Piazza... Cdice Fiscale... in qualità di titlare/legale Rappresentante della Richiedente Impresa... Cdice Fiscale... e Partita Iva..., cnsapevle della respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci, di falsità in atti di esibizini di atti dcumenti cntenenti dati nn rispndenti a verità, ai sensi degli Artt. 45, 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, DICHIARA: 1. che la Richiedente Impresa rientra nn rientra nei limiti dimensinali previsti dai parametri CEE di cui al Decret MAP del per le PMI prduttrici di beni e servizi e di essere edtta delle mdalità di funzinament della Fises Spa che pertant sin d ra accetta; 2. che i dati indicati nella presenta dmanda e nei dcumenti acclusi e, in particlare, negli Stati Patrimniali e nei Cnti Ecnmici, crrispndn a verità, che nn sn state messe passività e sn stati dichiarati tutti i vincli esistenti sulle attività; 3. di permettere ed accettare, sia durante il perid di esame e di istruttria della presente dmanda, che durante il crs dell'perazine fin alla sua estinzine, le indagini e le verifiche tecniche ed amministrative che la Finanziaria Senese chiederà di eseguire e riservandsi di prdurre l'ulterire dcumentazine che sarà richiesta entr il termine previst dei 90 girni pena la archiviazine della dmanda; 4. di autrizzare la Fises a frnire dcumentazine e infrmazini a Banche e Intermediari finanziari interessati alla presente perazine di finanziament; Timbr e Firma Richiedente di accnsentire, ai sensi e per gli effetti degli articli 13,17,19,20,21 del decret legislativ n.196 del e successive mdificazini, cnsapevlmente e liberamente al trattament dei miei dati persnali e aziendali da parte della Finanziaria Senese di Svilupp Spa. Firma... Indicazine del Referente Aziendale:... Tel.... Fax Data... Nta: la dmanda è prtcllata sl in presenza della dcumentazine minima essenziale di cui all allegat elenc A). Nta Uffici Fidi e verifica dcumentale: Data Riceviment Prtcll

6 Allegat A Dcumentazine essenziale da allegare alla richiesta di intervent (In assenza della quale la Dmanda nn può essere prtcllata) Relazine di presentazine aziendale sttscritta dal legale rappresentante cn evidenza: Delle finalità della perazine, descrizine degli investimenti, mdalità di cpertura degli investimenti e pian finanziari vver, nei casi di investimenti cmplessi, Business Plan. Della Attività svlta, mercat di riferiment, prdtti, rganizzazine aziendale. (da inviare anche via ) Dcumentazine Legale: Visura aggirnata della Camera di Cmmerci Cpia dell'att Cstitutiv Cpia dell Statut vigente Dettagli affidamenti bancari: Quadr cn indicazine delle Banche cn cui sn intrattenuti rapprti e riepilg degli accrdati, degli utilizzati e delle garanzie rilasciate Oltre a: Per le Scietà in cntabilità rdinaria Bilanci ufficiali degli ultimi 3 esercizi cmpleti di tutti gli allegati e debitamente sttscritti In cas di redazine di bilanci ufficiali abbreviati, allegare bilanci cntabili. Situazine ecnmic-patrimniale aggirnata. Per le Scietà di persne, Ditte individuali Scietà in cntabilità semplificata Mdell Unic della Scietà dell ultim trienni e bilanci cntabili. Mdell Unic dei Sci per le s.n.c. Mdell Unic dei Sci accmandatari per le s.a.s. Altre infrmazini Mdell Unic dei Garanti (se presenti) Elenc immbili aziendali cn indicazine di eventuali gravami.

7 INFORMATIVA E CONSENSO EX ART. 13 D. LGS. 196/2003 Gentile Sig. / Sig.ra nat / a a il, Cdice Fiscale Desideriam infrmarla che il D. Lgs. n. 196 del 30 giugn 2003 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali prevede la tutela delle persne e di altri sggetti rispett al trattament dei dati persnali. Secnd la nrmativa indicata, tale trattament sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Sui diritti. Ai sensi dell'articl 13 del D. Lgs. n.196/2003, pertant, Le frniam le seguenti infrmazini: 1) I dati persnali ggett di trattamenti da parte della nstra scietà sn racclti direttamente press la clientela, i sui garanti e/ cbligati a qualsiasi titl, vver press terzi, anche a seguit di acquisizine dati press scietà esterne a fini di infrmazini cmmerciali, ricerche di mercat, fferte dirette di prdtti servizi, sia infine press banche dati per il mnitraggi dei rischi cmmerciali. In gni cas la racclta e qualsiasi altr trattament avverrà nel rispett della citata nrmativa (D. Lgs. 196/2003 e successive mdificazini e integrazini). 2) I dati da Lei frniti verrann trattati per le seguenti finalità: - di legge, ciè per adempiere a bblighi previsti dalla legge, da un reglament dalla nrmativa cmunitaria; - cntrattuali: ciè per eseguire bblighi derivanti da cntratti dei quali lei è parte, per adempiere, prima della cnclusine del cntratt, a sue specifiche richieste (in tale cas il su cnsens è necessari per la gestine del rapprt e l'esecuzine delle perazini relative); 3) Il trattament sarà effettuat cn le seguenti mdalità: il trattament dei sui dati avviene attravers strumenti manuali e autmatizzati, cn mdalità strettamente crrelate alle finalità spra indicate e, cmunque, in md da garantire la prtezine, la sicurezza e la riservatezza dei sui dati. I dati ptrann essere / sarann cmunicati: - all'intern della nstra Scietà i sui dati ptrann venire a cnscenza degli amministratri, dei dipendenti, incaricati e respnsabili del lr trattament, nnché strutture interne esterne che svlgn per nstr cnt cmpiti tecnici e di supprt (servizi legali, infrmatici, spedizini) e di cntrll aziendale. Per il perseguiment delle suddette finalità la Scietà può cmunicare i sui dati a: sggetti che svlgn servizi bancari, assicurativi finanziari; sggetti che frniscn servizi per la gestine del sistema infrmatic della scietà; sggetti che gestiscn sistemi nazinali e internazinali per il cntrll delle frdi e rischi cmmerciali; sggetti che svlgn attività finalizzate al recuper dei crediti e dei beni; 4) Respnsabile intern del trattament dei sui dati è il Direttre Generale dmiciliat per la sua funzine press la sede legale della scietà. Ai dati pssn accedere in qualità di incaricati interni il persnale dipendente della scietà e eventuali cllabratri esterni della scietà. Lei può esercitare i diritti nei cnfrnti del titlare del trattament, ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs.196/2003, che per Sua cmdità riprduciam integralmente: Decret Legislativ n.196/2003, Art. 7 - Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti. 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat.

8 4. L'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. 5) Finanziaria Senese di Svilupp S.p.a. al fine di valutare se cncludere men un cntratt utilizza alcuni dati che La riguardan. Si tratta di infrmazini che Lei frnisce direttamente e/ che vengn acquisite press le banche dati. Senza questi dati ptrebbe nn essere esaminata la sua richiesta. Queste infrmazini verrann cnservate press di ni e cmunicate, sempre al fine ra dett, a banche dati per valutare il rischi creditizi. Qualra Lei sia puntuale nei pagamenti, la cnservazine di queste infrmazini da parte delle banche dati richiede il su cnsens, in cas cntrari vver quand il finanziament riguardi attività d'impresa e/ prfessinale, tale cnsens nn è più necessari. I dati che la riguardan sn aggirnati peridicamente cn infrmazini acquisite nel crs del rapprt. Nell'ambit del sistema di infrmazini creditizie i sui dati sarann trattati secnd mdalità di rganizzazine, raffrnt e elabrazine strettamente funzinali alle finalità spra dette. Le elabrazini verrann effettuate attravers strumenti infrmatici, telematici e / manuali. I sui dati pssn essere ggett di elabrazini statistiche val fine di attribuirle un giudizi sintetic un punteggi sul su grad di affidabilità/slvibilità tenend cnt principalmente del numer dei rapprti di credit in essere, del lr andament, di eventuali ulteriri richieste di credit, della stria dei debiti estinti. Alcune infrmazini aggiuntive ptrann esserle frnite in cas di dinieg della sua richiesta. 6) Le banche date da cui acquisiam i dati e le infrmazini spra indicate ed a cui aderiam sn le seguenti: - Banca d Italia, Servizi Centrale Rischi - Cerved Grup S.p.a. Via San Vigili n. 1 Milan. Lei in gni mment può accedere tramite direttamente ai sggetti indicati chiedend la crrezine, l'integrazine dei dati vver la cancellazine per quelli trattati in vilazine della legge vver pprsi al lr utilizz per mtivi legittimi da indicare nella richiesta (specifica istanza ex art. 7 Cdice). Dichiarazine del Richiedente Nme Cgnme nat / a a il, Cdice Fiscale Il/La sttscritt/a, acquisite le infrmazini frnite dal titlare del trattament ai sensi dell'articl 13 del D.Lgs. 196/2003, unitamente alle infrmazini relative ai sggetti cui i miei dati pssn essere trasmessi, relativamente al trattament dei miei dati, cnsiderat che NON pss accedere ai servizi di Finanziaria Senese di Svilupp S.p.a. senza cncedere l'assens al trattament bbligatri sia in prpri che in qualità di Legale Rappresentante della Scietà cn sede legale a, in, Cdice Fiscale D il cnsens Neg il cnsens - per la gestine dei miei dati per le finalità ed ai sggetti indicati nell'infrmativa D il cnsens Neg il cnsens - per la diffusine dei dati persnali e per la lr cnservazine press altri archivi per le finalità e nell'ambit indicat nell'infrmativa D il cnsens Neg il cnsens Lug... Data... Timbr e Firma: