ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA Organism press il Tribunale di Milan art. 18 D.Lgs 28/2010, iscritt al n. 36 del Registr degli Organismi di Mediazine istituit press il Minister della Giustizia Spettabile ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI MILANO PRIMA PARTE Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Cgnme e Nme Nat il / / a: Persna giuridica (allegare estratt Visura Camera di Cmmerci) Ente/Impresa C.F. Titlare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Cgnme e Nme Nat il / / a: Elezine di dmicili (In cas di scelta le cmunicazini sarann inviate esclusivamente al difensre/rappresentante)

2 SECONDA PARTE CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTAMENTE A: Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Cgnme e Nme Nat il / / a: Persna giuridica (allegare estratt Visura Camera di Cmmerci) Ente/Impresa C.F. Titlare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Cgnme e Nme Nat il / / a: Elezine di dmicili (In cas di scelta le cmunicazini sarann inviate esclusivamente al difensre/rappresentante) n. Indicare il numer di altre parti eventualmente interessate alla prcedura e cmpilare il mdell integrativ per altre parti

3 DICHIARA ex art. 4 Dlgs 69/13 che il Fr territrialmente cmpetente per l eventuale azine giudiziaria è LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle pzini indicate): Mediazine vlntaria in materia di: Clausla di mediazine Dispsizine del giudice (rdinata) Mediazine bbligatria ai sensi del D.Lgs 28/2010 cme mdificat dal Dlgs 69/2013 cnvertit dalla L. 98/2013 (indicare l ggett fra quelle indicate) Affitt d azienda Cmdat Cndmini Cntratti assicurativi Cntratti bancari Cntratti Finanziari INDICARE BREVEMENTE LE RAGIONI DELLA PRETESA : Danni da diffamazine Diritti reali Divisine Lcazine Patti di famiglia Successine ereditaria Valre della cntrversia:. Eur SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Cpia dcument d identità Altr: N.B. S i ricrda di segnalare alla segreter i a i dcumenti che si intende r i ser v are all ' attenz i ne del sl mediatre

4 PRIMA PARTE DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, ed frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di cnciliazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell ODC, e crrispnde per le spese del prcediment l imprt di. 40,00 (ltre IVA), cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr Data / / Firma Parte: FIRMA Avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism di Cnciliazine Frense accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs. Data / / Firma: SECONDA PARTE DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, ed frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura di press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di cnciliazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell ODC, e crrispnde per le spese del prcediment l imprt di. 40,00 (ltre IVA), cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr Data / / Firma della Parte: Firma Avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism di Cnciliazine Frense accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs.

5 Data / / Firma: