FAC SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI BREVETTI + INCENTIVI PER LA VALORIZZAZIONE ECONOMICA DEI BREVETTI

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1 V MOD1 BREV-SM2 Prtcll Cdice dmanda FAC SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI BREVETTI + INCENTIVI PER LA VALORIZZAZIONE ECONOMICA DEI BREVETTI A. ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE A.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO PROPONENTE Denminazine Frma giuridica Ditta individuale Snc SAS Srl Srl unipersnale Spa Sapa Scietà cperativa Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIAA di dal n. REA Cdice Atec (2007) Descrizine attività Atec A.2 SEDE Sede legale Indirizz Cmune C.A.P. Prv. Sede perativa (Principale) Indirizz Cmune C.A.P. Prv. A.3 DATI ANAGRAFICI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE Cgnme Nme Cdice fiscale Nat a il Dcument di ricnsciment Tiplgia Numer Rilasciat da in data Data Scadenza Indirizz residenza Indirizz Cmune C.A.P. Prv. A.4 DATI ANAGRAFICI DEL REFERENTE DEL PROGETTO Cgnme Nme Cdice fiscale Nat a il Dcument di ricnsciment Tiplgia Numer Rilasciat da in data Data Scadenza Rul/Respnsabi lità Psizine cntrattuale Recapit telefnic A.5 INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (INDICARE CANALE PRESCELTO) Indirizz Pstale Indirizz Cmune C.A.P Prv. PEC A.6 DIMENSIONE DI IMPRESA Numer dipendenti Fatturat (ultim bilanci depsitat) Ttale attiv bilanci (ultim bilanci depsitat)

2 Dimensine sggett prpnente Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE A.7 ANAGRAFICA SOCI ( RIPORTARE DI SEGUITO I DATI ANAGRAFICI DEI SOCI LA CUI QUOTA DI PARTECIPAZIONE NEL CAPITALE DI IMPRESA È MAGGIORE O UGUALE AL 5%) SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA PERSONA FISICA ) Cgnme Nme Cdice fiscale Nat a il SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denminazine (ragine sciale) Frma giuridica Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIIAA di dal n. REA SOCIO 2 SOCIO 3 (MAX SOCI 20) B. DESCRIZIONE ATTIVITA SOGGETTO PROPONENTE B. 1 Attività, descrizine settre, aree di business B.2 Prdtti/servizi 2/10

3 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE B.3 Organizzazine aziendale, cmpetenze prfessinali B4. Mercat Nazinale Internazinale Nazinale e Internazinale B.5 Prtafgli brevetti Numer C. DATI BREVETTO Brevett N 1 di n brevetti (la cmpilazine sarà multipla in cas di grappl di brevetti) Titlarità del brevett A) Brevett di prprietà / brevett in licenza B) Dmanda di brevett depsitata all UIBM/EPO/WIPO C) Opzine accrd preliminare di licenza/acquist di brevett Tiplgia brevett Invenzine Mdell di utilità Brevett Nazinale EPO WIPO Opzine 1) Brevett nazinale Titl brevett (italian inglese) Nazine di prirità (default ITALIA altr paese) n dmanda di brevett Sl B n brevett (A + C) Data depsit (sl B) Data brevett (A + C) Data del rapprt di ricerca di anterirità EPO Numer di prirità Sl B A e C (13 caratteri) 3/10

4 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE Opzine 2) Brevett EPO Titl brevett EPO (italian inglese) n dmanda di brevett EPO (sl B) n brevett (A + C) Data depsit estensine EPO (sl B) Data di brevett (A + C) Data di pagament della tassa di esame sstanziale Numer di prirità Sl B A e C (13 caratteri) Opzine 3) Brevett WIPO Titl brevett WIPO (italian inglese) n dmanda di brevett WIPO (sl B) n brevett (A + C) Data depsit estensine WIPO (sl B) Data di brevett (A + C) Data di pagament della tassa di esame preliminare internazinale Numer di prirità Sl B A e C (13 caratteri) Titlare / Inventre Brevett TITOLARE / INVENTORE BREVETTO (TABELLA PERSONA FISICA ) Cgnme Nme Sess Cdice fiscale Nat a il TITOLARE / INVENTORE (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denminazine (ragine sciale) Frma giuridica Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIIAA di dal n. REA Cntitlarità : SI/NO Se SI Quta titlarità sggett prpnente. % Qute altri cntitlari (riprtare di seguit i dati anagrafici dei cntitlari del brevett) CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ.. % (TABELLA PERSONA FISICA ) Cgnme Nme Sess Cdice fiscale Nat a il CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ.. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denminazine (ragine sciale) Frma giuridica Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIIAA di dal n. REA In cas di pzine accrd preliminare di licenza/acquist di brevett (scelta C) 4/10

5 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE Tiplgia accrd/preaccrd di licenza acquist brevett Preaccrd di acquist Preaccrd di licenza Accrd di acquist Accrd di licenza Perid di vigenza del accrd Da: A: C.2 Descrizine sintetica dell ggett di brevettazine (un per gni brevett) C.3 Descrizine delle relazini funzinali tra i brevetti cstituenti il grappl di brevetti ggett della dmanda (pzinale attiv sl se ci sn più brevetti in dmanda) Max 2000 caratteri C.4 Descrizine delle eventuali relazini funzinali tra i brevetti ggett della dmanda ed i brevetti cstituenti il prtafgli brevetti già acquisiti (pzinale attiv sl se è stat cmpilat il camp prtafgli brevetti già acquisiti ) Max 2000 caratteri 5/10

6 D. OBIETTIVI STRATEGIA BREVETTUALE D. 1 Inquadrament biettivi generali Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE Max 2000 caratteri D.2 Obiettivi specifici della strategia brevettuale in termini di valrizzazine ecnmica del brevett e descrizine delle pssibili ricadute attese D.3 Ricstruzine delle azini già svlte in crs di svlgiment per il perseguiment degli biettivi Max 2000 caratteri 6/10

7 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE E. ATTIVITA E.1 Descrizine estesa del prgett di valrizzazine brevettuale Max caratteri 7/10

8 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE E.2 Pian dei servizi Servizi 1 (registrare n servizi) Tiplgia servizi Servizi di industrializzazine e ingegnerizzazine Servizi per l rganizzazine e l svilupp Servizi per il trasferiment tecnlgic Stt servizi Titl servizi max 50 caratteri Descrizine dettagliata servizi e delle specifiche attività previste Max caratteri Durata servizi n mesi. Tempi di ergazine da mese n. a mese n.. Risultati attesi intermedi (se previsti) Max caratteri Risultati attesi finali Max caratteri Frnitre servizi Numer gg/uu Tariffa media Cst ttale servizi (Numer gg/uu * tariffa media) Esempi GANTT (elabrat in autmatic dalla piattafrma infrmatica di presentazine dmanda) 8/10

9 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE Esempi tabella riassuntiva servizi (elabrat in autmatic dal piattafrma infrmatica di presentazine dmanda) F. RISULTATI F.1 Risultati qualitativi e quantitativi derivanti dall adzine della strategia di valrizzazine brevettuale Spett.le Abbiam ricevut ggi, alle re, la sua dmanda di agevlazine ai sensi dell Avvis pubblic G.U del 3 agst 2011 cmpilata infrmaticamente. Alla sua dmanda è assegnat il seguente numer di prtcll:. Tale n. di prtcll dvrà essere indicat in tutte le cmunicazini che indirizzerà alla nstra Scietà. Il Respnsabile del Prcediment è press Invitalia Agenzia nazinale per l attrazine degli investimenti e l svilupp d impresa S.p.A, via Pietr Bccanelli, Rma, ve sarà pssibile prendere visine degli atti relativi al presente prcediment La valutazine dell istanza avverrà in cnfrmità alla nrmativa di riferiment. Il prcediment sarà cnclus entr il termine di sei mesi (qui di seguit il termine ) dalla data di ricezine della dmanda mediante raccmandata pstale cn avvis di riceviment PEC cfr. art. 5 d.lgs , n 123;... Si ricrda che la trasmissine della dmanda cn raccmandata A/R deve avvenire, entr 30 girni lavrativi dall invi infrmatic della dmanda cmpilata n line, all indirizz INVITALIA BREVETTI + via Pietr Bccanelli Rma tramite la casella di psta elettrnica PEC brevettiplus@pec.invitalia.it. Nel cas di mancat invi della dmanda cn raccmandata A/R PEC entr il suddett termine il prcediment nn sarà avviat e la dmanda da Ella presentata nn sarà presa in esame. Qualra invece la dmanda e/ la dcumentazine ad essa allegata prvengan incmplete, il prcediment nn sarà avviat, la dmanda nn sarà presa in esame e l Agenzia nazinale per l attrazine degli investimenti e l svilupp d impresa S.p.A. ne darà cmunicazine scritta. Qualra il prcediment nn fsse definit entr il termine sarann esperiti i rimedi di cui all art.2, cmma 4 bis, della legge 7 agst 1990 n.241, cme mdificata dalla legge 11 febbrai 2005 n.15. Cn la sttscrizine e la spedizine della dmanda, che riceve in allegat alla presente, Ella dichiara implicitamente di aver pres visine della presente infrmativa. Respnsabile del prcediment Firma leggibile del Rappresentante Legale 9/10

10 Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + VALORIZZAZIONE ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI BREVETTI + ( INCENTIVI PER LA VALORIZZAZIONE ECONOMICA DEI BREVETTI ) ALLEGATI IN FORMAT INVITALIA: 1. Dichiarazine sstitutiva att di ntrietà (ai sensi dell art. 47 del DPR 28/12/2000 n 445) relativa a : Pssess dei requisiti di micrimpresa/pmi Cncessine di aiuti in regime de minimis Assenza di partecipazini scietarie tra imprese e frnitri Aiuti individuati cme illegali incmpatibili CE (Deggendrf) Reglarità cntributiva (Erari ed Enti Previdenziali) Carichi pendenti ed infrmazini iscritte nel casellari giudiziale Prcedimenti amministrativi cnnessi ad atti di revca per indebita percezine di risrse pubbliche Impresa nn in difficltà Impresa nn ggett di atti di decadenza, revca sanzini nel crs degli ultimi 5 anni Assenza di altri incentivi pubblici a titl di aiuti di stat per le stesse spese ammissibili 2. Dichiarazine sstitutiva att di ntrietà (ai sensi dell art. 47 del DPR 28/12/2000 n 445) relativa alla nrmativa antiriciclaggi ALTRI ALLEGATI 1. Certificat di iscrizine al registr imprese cntenente dicitura antimafia e le infrmazini rilasciate dalla sezine fallimentare del tribunale 2. Cpia ultim bilanci depsitat eventuali prspetti equivalenti 3. Dcumentazine attestante la titlarità del brevett 3.A) Brevett di prprietà: cpia del certificat di rilasci del brevett Brevett in licenza: cpia autentica del cntratt di licenza 3.B) Dmanda di brevett depsitata all UIBM/EPO/WIPO Verbale depsit dmanda di brevett nazinale Sezine 5 del rapprt di ricerca di anterirità vver Verbale depsit dmanda di brevett all EPO ricevuta di pagament tassa per la richiesta di esame sstanziale vver Verbale di depsit dmanda di brevett a WIPO ricevuta di pagament tassa per la richiesta di esame preliminare internazinale 3.C) Cpia dell pzine dell accrd preliminare di acquist di acquisizine in licenza del brevett 4. Attestazine eventuale cntitlarità del brevett 5. Pian delle attività e preventivi di spesa redatti dai frnitri in riginale 10/10