Oggetto: Richiesta erogazione integrazione retta per cittadini autosufficienti. ALTRO (specificare) Presenta domanda per l integrazione retta

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1 MODULO 1 AL DIRETTORE DEL C.S.S.M. Crs Statut n Mndvì Prt... del. Oggett: Richiesta ergazine integrazine retta per cittadini autsufficienti Il/La sttscritt/a nat a il residente a in Via tel. in qualità di: INTERESSATO FAMILIARE (indicare grad parentela) ALTRO (specificare) Presenta dmanda per l integrazine retta A favre: Di se stess Del Sig./ra Nat/a a ( ) il Residente a Prv. ( ) Cap. Indirizz n. telefn n. Dmiciliat/a a (indicare sl se divers dalla residenza) Indirizz n. telefn n. Se già spite indicare la struttura: dal Data / / IL RICHIEDENTE

2 MODULO 2A IL RICHIEDENTE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Ai fini di cui spra si avvale dell autcertificazine ai sensi delle vigenti nrme in materia di semplificazine delle prcedure amministrative. Avanti a (cgnme, nme e qualifica del dipendente) DICHIARA Stt la prpria respnsabilità e cnsapevle delle cnseguenze civili e penali derivanti da dichiarazini false ed incmplete ai sensi del D.P.R. 445/2000 e a cnscenza che i dati persnali frniti rientran nel nver dei dati sensibili di cui all art. 4, cmma 1, lettera d del cdice della privacy (decret legislativ 196/2003) e specificatamente nei dati persnali idnei a rilevare l stat di salute: 1. che la persna interessata, per quant nelle prprie capacità e le altre persne cmpnenti della sua famiglia sn infrmate e cnsenzienti circa l inltr della presente dmanda e delle infrmazini in essa cntenute; 2. la dispnibilità prpria e dei familiari a cllabrare cn le persne incaricate a raccgliere infrmazini sulla persna autsufficiente, frnend cn crrettezza le infrmazini richieste; 3. di percepire un reddit derivante da pensine cat e imprt mensile ; 4. di percepire indennità cncesse a titl di minrazine dall INPS: NO SI tip (allega dcumentazine) Di aver presentat dmanda di indennità all INPS in data e di impegnarsi al rimbrs di quant crrispstgli a titl di integrazine retta per le indennità che percepirà nel crs dell ann. 5. che l ammntare delle indennità cncesse a titl di minrazine alla persna interessata: è pari a: indennità di accmpagnament per invalidità civile, per mensili; indennità di accmpagnament per cecità assluta, per mensili; 2

3 indennità speciali per ciechi ventesimisti, indennità di cmunicazine a favre di srdmuti per mensili; altre indennità per mensili; 6. che l ammntare degli altri redditi nn fiscalmente rilevanti di cui usufruisce è pari a: assegn sciale per mensili per n mensilità; rendite INAIL per mensili per n. mensilità; pensini di guerra per mensili per n. mensilità; altr per mensili per n. mensilità. 7. di nn aver dispst dnazini vendite di beni persnali relativamente al quinquenni precedente; di aver dnat, nei cinque anni precedenti la richiesta di prestazini, i beni immbili elencati nella seguente tabella: (il patrimni immbiliare cedut va indicat in tutte le sue cmpnenti, immbile per immbile, nella sua cnsistenza al 31 dicembre precedente. Ciascuna riga della tabella, individua un singl cespite dnat dal sggett e per gni bene vann indicate in md crrett e precis le infrmazini richieste. Il valre ICI va indicat anche se l immbile è esente da tale impsta.arrtndare all inter più vicin per 1,51 scrivere 2,00; per 1,5 scrivere 1,00) TIPO DI SITUATO NEL QUOTA VALORE AI FINI ICI QUOTA CAPITALE PATRIMONIO COMUNE DI DONATA (valre della quta RESIDUA DEL MUTUO (1) (percentuale) dnata, cme definita (valre dalle quta dnata) ai fini ICI) (1) utilizzare i seguenti cdici: F=fabbricati; TE=terreni edificabili; TA=terreni agricli la dnazine è stata dispsta in favre di: 3

4 8. La presenza di parenti tenuti agli alimenti (art. 433 C.C. e art. 438 C.C.) L assenza di parenti tenuti agli alimenti. 9. che la cnsistenza di reddit, patrimni mbiliare, patrimni immbiliare : nn differisce di 1/5 da quella rilevata nell ann di riferiment dell ISE, differisce di ltre 1/5 in psitiv in negativ cn decrrenza dal 10. nel cas di variazini intervenute l ann precedente si impegna a presentare un nuv ISE attestante la mdifica entr il 31/08 dell ann in crs Si impegna a prdurre entr trenta girni gni eventuale variazine a quant sttscritt nella presente dichiarazine Il sttscritt/a nell interesse del/della predett/a Sig/Sig.ra, cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara altresì, ai fini di un eventuale integrazine della retta ergata dal C.S.S.M.: A) di essere a cnscenza che nel cas in cui vengan ricnsciuti, successivamente all ergazine dell integrazine della retta, arretrati di pensine, indennità di accmpagnament, eredità d gni altr reddit emlument, il ricverat è bbligat al rimbrs delle smme percepite a titl di integrazine retta a favre dell Ente gestre; B) di essere a cnscenza che gli imprti ergati dall Ente a titl di integrazine retta sn da cnsiderarsi, nei limiti di quant ricnsciut, debiti ereditari ai sensi dell art. 752 del cdice civile. C) di essere a cnscenza che, qualra nn dispnga, di fatt, della liquidità sufficiente al fine di crrispndere la cmpartecipazine dvuta, il ricverat sarà tenut ad attivare, bbligatriamente, una più delle seguenti pzini: 1) lcazine degli immbili a dispsizine; 4

5 2) alienazine del patrimni, di parte di ess; 3) accensine di ipteche, cntratti di recuper da parte degli enti gestri e/ cmuni ed altri strumenti previsti nei rispettivi reglamenti. D) che la cntribuzine a caric del destinatari dell intervent dvrà essere versata direttamente alla Struttura spitante. 1. Allegati All scp allega alla presente dmanda: Dichiarazine Sstitutiva Unica del nucle familiare ai sensi Dlgs 130/2000; Mdell OBIS M relativ all ann precedente la richiesta; Cpia dell att ntarile di dnazine Certificazine delle indennità cncesse a titl di minrazine dall INPS; Certificazine di altri eventuali redditi nn fiscalmente rilevanti (invalidità civile, indennità di accmpagnament, pensine sciale, rendite INAIL, ecc..). In fede. (lug, data) IL DICHIARANTE Cllabrazine per l aggirnament Il sttscritt si impegna a cmunicare tempestivamente, le variazini intervenute rispett ai dati cmunicati nella presente dmanda. In particlare dvrann essere cmunicati, relativamente alla persna ggett della prestazine, i seguenti dati: a) il decess; b) il trasferiment di struttura; c) le variazini ecnmiche superiri/inferiri ad 1/5 rispett alla dichiarazine presentata; Data / / Il Funzinari Ricevente Il Dichiarante(**) **Allegare cpia di carta di indentità 5