Domanda di candidatura startup per Progetto Primo Miglio 1609

Transcript

1 Dmanda di candidatura startup per Prgett Prim Migli 1609 Per prcedere cn la candidatura al Prgett Prim Migli 1609 deve essere cmpilata gni sessine di quest mdul, anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, nella cnsapevlezza della respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, nnché in cas di esibizine di atti cntenenti dati nn più crrispndenti a verità. *** Nme/denminazine sciale (indicare il nme della start-up del Prgett se l impresa nn è ancra cstituita la denminazine sciale in cas di scietà) Città/Prvincia (indicare il lug ve ha sede principale la start-up) Settre (indicare il settre di appartenenza. Es: meccanic, alimentare, tessile, web, ecc.) Eventuale sit web della startup (riprtare l indirizz url) Nme Crdinatre della startup (specificare il nminativ da cntattare per un eventuale cllqui)

2 Indirizz e numer di telefn Crdinatre della startup Tel. Perché chiedi di partecipare al Prgett Prim Migli 1609? Descrivi il Prgett (inserire una breve descrizine del Prgett/startup e allegare una presentazine dettagliata dell idea imprenditriale) Team (definire il livell di cmpletezza del team) Team ancra da definire Team cmplet sl sul lat tecnic (manca il cmmerciale/manager) Team cmplet sl sul lat business (manca il tecnic) Team cmplet sia sul lat tecnic sia sul lat business

3 Numer cmpnenti del team (vann indicate sl le persne full time sul Prgett, funder dipendenti; se tutti hann altri lavri e nessun è full time sul Prgett indicare zer) Oltre 5 Prfili prfessinali dei cmpnenti del team (inserire i prfili Linkedin dei cmpnenti il team analga presentazine) Residenza dei cmpnenti del team

4 Vantaggi cmpetitiv (inserisci una breve descrizine del vantaggi cmpetitiv rappresentat dal tu Prgett nei cnfrnti dei cncrrenti e di cme si intende mantenere tale vantaggi) Clientela (Chi è/sn il/i tu/tui ptenziali clienti? Quale lr bisgn/prblema sddisfa/rislve il tu Prgett?) Business mdel (indica il tu business mdel, cmunque, cme intendi sviluppare e rendere prfittevle la tua attività)

5 Cncrrenza (Quali sn i tui cncrrenti sul tu mercat di riferiment? Cme intendi differenziarti da lr?) Validazine del prdtt (specificare il livell di svilupp del tu prdtt/servizi) Il prdtt/servizi nn è dispnibile: è ancra un idea/cncept È a livell di minimun viable prduct: un prttip/versine beta Il Prgett è già attiv? Si N Se attiv, di quali tiplgie di cntribuzine ha gdut fin ad ggi? Aut finanziat Famiglia/amici Business Angel Fnd di venture Capital Band di finanziament pubblic/brsa di studi già cnclusi Mutu bancari di altri intermediari finaziari Il Prgett è già stat inserit precedentemente in altri incubatri? Si N Se si, in quale/i?

6 Liberatria Il dichiarante Crdinatre garantisce che, a sua cnscenza, il Prgett nn vila diritti di prprietà intellettuale industriale nnché eventuali diritti di segretezza infrmazini prtette quale knw hw aziendale e diritti spettanti a terzi e dichiara sin d'ra di tenere indenne Prim Migli 1609 da qualsivglia azine causa intentata da terzi cn riferiment ad eventuali lesini dei predetti diritti. Firma Dichiarazine cndanne penali I sggetti partecipanti al Prgett ( i singli sci in cas di scietà) dichiaran di nn aver riprtat cndanne penali afferenti all'attività imprenditriale e/ prgettuale cnseguente e/ cnnessa all svilupp della prpsta di prgett (ad esempi, vilazini penali in materia di segret industriale, delitti cntr l'ecnmia pubblica, l'industria ed il cmmerci). Firma Se sussistenti dichiarare quali:

7 Cnsens Privacy Ai sensi del Decret Legislativ 30 giugn 2003 n 196 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali), previamente infrmat, esprim il mi cnsens al trattament dei miei dati persnali a favre di Prim Migli 1609, nei limiti della partecipazine al Band ed alle iniziative del Prgett. Firma *** Lug e data _ Firma Crdinatre Allegati: Presentazine dettagliata del Prgett di startup; Ftcpia dcument di identità di gni sggett partecipante al Prgett; Curriculum vitae di gni singl partecipante al Prgett ed, in cas di scietà, anche di gni singl sci nnché dell amministratre se divers da questi; Statut scietà partecipante (se trattasi di scietà); Dichiarazine sstitutiva di certificazine per i sggetti titlari della respnsabilità genitriale (in cas di candidati minri di dicitt anni) e cpia dcument d'identità degli stessi.