DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA (art. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

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1 MODELLO UNICO DI DICHIARAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA (art. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) OGGETTO: AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI PUBBLICA ILLUMINAZIONE - CIG: E38 Il cncrrente cn sede legale in prv. ( ) cap via/piazza sede perativa in prv. ( ) cap via/piazza cdice fiscale partita IVA telefn fax /pec (per invi cmunicazini) rappresentata dal sttscritt in qualità di 1 CHIEDE di partecipare alla gara in ggett, in qualità di [barrare la casella interessata]: cncrrente singl ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera a) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; cmpnente di un cnsrzi fra scietà cperative di prduzine e lavr ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. [indicare, per quali cnsrziati il cnsrzi cncrre]: ; cmpnente di un cnsrzi stabile ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. [indicare, per quali cnsrziati il cnsrzi cncrre]: ; cmpnente di un RTC ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera d) nnché art. 37 cmma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: a) [Indicare ragine sciale di tutti i cmpnenti del RTC e relativi ruli (mandante/mandatari)]: ; 1 Specificare se trattasi di Legale Rappresentante altra persna munita dei necessari pteri derivanti dalla carica ricperta (es. Titlare, Amministratre, Presidente del Cnsigli di Amministrazine) ppure Prcuratre munit di appsita prcura di cui si allega cpia cnfrme ntarile in bll. [Indicare ragine sciale di tutti i cmpnenti del RTC e relativi ruli (mandante/mandatari)]

2 b) che, a crred dell fferta cngiunta sttscritta da tutte le Scietà raggruppande/cstituende ( dalla scietà capgrupp in cas di RTC già cstituiti), la parte delle prestazini cntrattuali che ciascuna scietà raggruppata e/ raggruppanda assume nella ripartizine dell ggett cntrattuale all intern del RTC (frnitura, e/ servizi, e/ lavri che sarann eseguiti da ciascuna singla Scietà cmpnente il RTC) è la seguente: cmpnente di un cnsrzi rdinari ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera e) nnché art. 37 cmma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: a) [Indicare ragine sciale di tutti i cmpnenti del Cnsrzi e relativi ruli (mandante/mandatari)]: ; b) che, a crred dell fferta cngiunta sttscritta da tutte le Scietà cnsrziate/cnsrziande ( dalla scietà capgrupp cnsrzi già cstituiti), la parte delle prestazini cntrattuali che ciascuna scietà cnsrziata/cnsrziand assume nella ripartizine dell ggett cntrattuale all intern del Cnsrzi (frnitura, e/ servizi, e/ lavri che sarann eseguiti da ciascuna singla Scietà cmpnente il Cnsrzi) è la seguente: cmpnente di un GEIE ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera f) nnché art. 37 cmma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: [Indicare ragine sciale di tutti i cmpnenti del GEIE e relativi ruli]: ; peratre ecnmic, ai sensi dell art. 34 cmma 1 lettera f) bis: [Indicare ragine sciale di tutti gli eventuali cmpnenti dell peratre ecnmic e relativi ruli]: ; Inltre ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000, cnsapevle/i della respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, nnché in cas di esibizine di atti cntenenti dati nn più crrispndenti a verità e cnsapevle, altresì, che qualra

3 emerga la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine la scrivente Scietà decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, stt la prpria respnsabilità DICHIARA 1. di essere iscritt press la Camera di Cmmerci Industria e Artigianat di - analg registr prfessinale di Stat reginale aderente alla U.E. cn il numer: (per l iscrizine alla Camera di Cmmerci) e press il registr delle Imprese cn il numer: cn ggett sciale e capitale sciale di ; 2. che nn sussistn nei prpri cnfrnti, né, per quant a cnscenza, nei cnfrnti dei sggetti indicati all art. 38, cmma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006, prcedimenti pendenti per l applicazine di una delle misure di prevenzine di una delle cause stative previste dagli artt. 6 e 67 del D. Lgs. 159 del 2011; 3. che l amministrazine è affidata ad un (cmpilare sl il camp di pertinenza): a) Amministratre Unic, nella persna di: Nme Cgnme, nat a, il, C.F., residente in, nminat il fin al, cn i seguenti pteri assciati alla carica: ; b) Cnsigli di Amministrazine cmpst da n. membri e, in particlare, da: (indicare i dati di tutti i Cnsiglieri) nme cgnme, nat a, il, C.F., residente in, carica (Presidente del Cnsigli di Amministrazine, Amministratre Delegat, Cnsigliere...), nminat il fin al, cn i seguenti pteri assciati alla carica: ; che sn presenti institri, prcuratri dtati di pteri decisinali e gestri tali da cnsentirne l assimilazine sul pian funzinale ad un amministratre/institre: (indicare nminativi, dati anagrafici, residenza, carica sciale e relativa scadenza,eventuali firme cngiunte): vver che nn vi sn institri, prcuratri dtati di pteri decisinali e gestri tali da cnsentirne l assimilazine sul pian funzinale ad un amministratre/institre; che sn presenti Direttri tecnici: (indicare nminativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incaric): vver che nn vi sn Direttri tecnici.

4 4. a) che nel libr sci della medesima figuran i sci sttelencati, titlari delle azini/qute di capitale riprtate a fianc di ciascun di essi:..., %..., %..., % ttale 100% b) che in base alle risultanze del libr sci, nnché a seguit di cmunicazini ricevute dai titlari delle stesse partecipazini, risultan esistenti i seguenti diritti reali di gdiment di garanzia sulle azini/qute aventi diritt di vt:... a favre di...,... a favre di..., c) che nelle assemblee scietarie svltesi nell ultim esercizi sciale, antecedente alla data della presente dichiarazine, hann esercitat il diritt di vt in base a prcura irrevcabile ne hann avut cmunque diritt, le seguenti persne:... per cnt di...,... per cnt di..., (vver) che nn è stat esercitat alcun diritt di vt in base a prcura irrevcabile in base ad un titl equivalente che ne legittimava l esercizi; 5. di nn rientrare in alcuna delle cndizini che l articl 38 cmma 1 del Decret Legislativ 12 aprile 2006 n. 163 include tra le cause di esclusine dalle prcedure di gara ed in particlare il cmma 1 lettere a); d); e), f), g); h); m); 6. in merit alla lett. m-quater del cmma 1 dell articl 38 Decret Legislativ 12 aprile 2006 n.163: (barrand la casella crrispndente alla situazine che si vule dichiarare): di nn trvarsi in una situazine di cntrll di cui all articl 2359 del cdice civile cn alcun sggett e di aver frmulat l fferta autnmamente; di nn essere a cnscenza della partecipazine alla presente prcedura di sggetti che si trvan, rispett al presente partecipante, in una delle situazini di cntrll di cui all articl 2359 del cdice civile e di aver frmulat l fferta autnmamente; di essere a cnscenza della partecipazine alla presente prcedura di sggetti che si trvan, rispett al presente partecipante, in una delle situazini di cntrll di cui all articl 2359 del cdice civile e di aver frmulat l fferta autnmamente; 7. in merit alle lett. b) c) e m-ter) dell art. 38: allega appsita dichiarazine redatta da ciascun dei sggetti; 8. l insussistenza di vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana che la lettera i) del citat cmma 1 dell articl 38 del Decret Legislativ 163/06 elenca tra le cause di esclusine alla gara per l affidament di un cntratt pubblic. Ai fini dell accertament d uffici di tale dichiarazine, cme previst dall art. 16 bis del Decret Legge 29/11/2008 n. 185, questa Amministrazine prcederà alla richiesta del Dcument Unic di Reglarità Cntributiva al cmpetente Sprtell Unic Previdenziale. A tale scp si chiede di cmpilare anche il seguente schema cn i dati necessari per tale richiesta:

5 DATI PER IL QUADRO C 1. CCNL APPLICATO 2. NUMERO DEGLI ADDETTI impiegati per l espletament del servizi in ggett ENTI PREVIDENZIALI 3. INAIL - cdice ditta INAIL - Psizini assicurative territriali 4. INPS - matricla azienda INPS - sede 5. INPS - psizine cntributiva individuale titlare/sci imprese artigiane. cmpetente INPS - sede cmpetente 9. che la prpria dimensine aziendale risulta essere la seguente: DIMENSIONE AZIENDALE da 0 a 15 lavratri da 16 a 35 lavratri (senza nuve assunzini dp il 18/01/2000) da 16 a 35 lavratri (cn nuve assunzini dp il 18/01/2000) ltre 35 lavratri e che di cnseguenza (barrare sl la casella che crrispnde alla situazine da dichiarare): ha ttemperat agli bblighi impsti dalla Legge 12/03/1999 n. 68; nn é sggett alla disciplina di cui alla Legge 12/03/1999 n. 68 in quant il numer dei prpri dipendenti é inferire alla sglia prevista all articl 3 della medesima legge. 10. che la scietà nn ha cmmess grave negligenza malafede nell'esecuzine di prestazini analghe a quelle ggett di cncessine che nn ha cmmess un errre grave nell esercizi della prpria attività prfessinale; 11. che la scietà nn ha cmmess vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilita. Tale situazine di reglarità è certificata e può essere verificata dal cmpetente Uffici dell Agenzia delle Entrate di ; 12. che la scietà - nell'ann antecedente la data di trasmissine della Lettera di invit nn ha res false dichiarazini in merit ai requisiti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara e per l affidament dei subappalti, risultanti dai dati in pssess dell'osservatri dei Cntratti pubblici; 13. che il cdice attività è (ATECO 2007 in vigre da gennai 2008): 14. di nn essere assggettat alla disciplina in materia di emersine prgressiva del lavr smmers, ex articl 1 bis cmma 14 della Legge n. 383/2001, sstituit dall articl 1 Legge n. 266/2002; 15. di aver adempiut, all intern della prpria impresa, agli bblighi di sicurezza previsti dal Decret Legislativ n. 81 del 9 aprile 2008 e di aver tenut cnt, nel frmulare l fferta, degli neri cnseguenti alla lr applicazine; OPPURE che la scietà ha cmmess infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni

6 altr bblig derivante dai rapprti di lavr, risultanti dai dati in pssess dell'osservatri dei Cntratti pubblici che di seguit si riprtan: Si rammenta che tali infrazini devn essere indicate ai fini della valutazine della gravità da parte dell Amministrazine Aggiudicatrice; 16. che la scietà nn ha vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst dall art. 17 della legge del 19 marz 1990, n. 55; 17. di essere a perfetta cnscenza delle cndizini che reglan il presente appalt; 18. di aver pres piena cnscenza del Disciplinare di gara, del Capitlat, dell Schema di Cntratt, del Dcument Unic di Valutazine dei Rischi Interferenziali, prendend att e accettand le nrme che reglan la prcedura di gara e, quindi, di aggiudicazine e di esecuzine del relativ cntratt nnché di bbligarsi, in cas di aggiudicazine, ad sservarli in gni lr parte; 19. di aver pres piena cnscenza degli atti di gara, dei lughi ve andrann eseguiti i lavri e le prestazini e che i beni, servizi e lavri fferti devn rispettare tutti i requisiti minimi in ess indicati; 20. di aver cnsiderat e valutat tutte le cndizini, incidenti sulle prestazini ggett della gara, che pssn influire sulla determinazine dell fferta, di aver cnsiderat e valutat tutte le cndizini cntrattuali e di aver pres cnscenza di tutte le circstanze, generali e specifiche, relative all esecuzine del Cntratt e di averne tenut cnt nella frmulazine dell Offerta; 21. di aver tenut cnt, nella preparazine della prpria fferta, degli bblighi relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di cndizini di lavr e di previdenza e di assistenza in vigre nel lug dve devn essere eseguiti i servizi; 22. che, cn riferiment alla presente gara, nn ha in crs né ha praticat intese e/ pratiche restrittive della cncrrenza e del mercat vietate ai sensi della nrmativa applicabile, ivi inclusi gli articli 81 e ss. del Trattat CE e gli articli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, e che l fferta è stata predispsta nel pien rispett di tale nrmativa; 23. di essere cnsapevle che l eventuale realizzazine nella presente gara di pratiche e/ intese restrittive della cncrrenza e del mercat vietate ai sensi della nrmativa applicabile, ivi inclusi gli articli 81 e ss. del Trattat CE e gli articli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, sarà valutata dall Amministrazine Aggiudicatrice, nell ambit delle successive prcedure di gara indette da cdesta Amministrazine, al fine della mtivata esclusine dalla partecipazine nelle stesse prcedure, ai sensi della nrmativa vigente; 24. che, in cas di aggiudicazine, affiderà i lavri edili ed impiantistici di cui agli atti di gara a sggetti adeguatamente qualificati nel rispett di quant richiest al Disciplinare di Gara e dalla nrmativa in vigre; 25. (in cas di RTC cstituendi vver di cnsrzi rdinari di cncrrenti di cui all art. 34, cmma 1, lett. e) del D. Lgs. n. 163/2006 cstituendi) che in cas di aggiudicazine si impegna a cstituire RTC/Cnsrzi cnfrmandsi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., cnferend mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla scietà qualificata mandataria vver (indicare il nme della scietà mandataria) la quale stipulerà il cntratt in nme e per cnt delle mandanti/cnsrziate; 26. (eventuale, in cas di partecipazine di Cperativa di Cnsrzi tra Cperative) che la scietà in quant cstituente cperativa, è iscritta nell appsit Alb nazinale delle scietà cperative istituit press il Minister dell Svilupp Ecnmic al n. ;

7 27. (eventuale, in cas di sggett nn residente e senza stabile rganizzazine in Italia) che la scietà si unifrmerà alla disciplina di cui agli artt. 17, cmma 2, e 53, cmma 3, del D.P.R. 633/72, e cmunicherà all Amministrazine Aggiudicatrice, in cas di aggiudicazine, la nmina del rappresentante fiscale nelle frme di legge; 28. di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa, anche in virtù di quant espressamente specificat nel Disciplinare di gara relativ alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritt; 29. di essere a cnscenza che l Amministrazine Aggiudicatrice si riserva il diritt di prcedere d uffici a verifiche, anche a campine, in rdine alla veridicità delle dichiarazini; 30. di essere cnsapevle che, qualra fsse accertata la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine, questa Scietà verrà esclusa dalla prcedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata,, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazine medesima la quale verrà annullata e/ revcata, e l Amministrazine Aggiudicatrice avrà la facltà di escutere la cauzine prvvisria; inltre, qualra la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine fsse accertata dp la stipula del Cntratt, questa ptrà essere rislta di diritt dall Amministrazine Aggiudicatrice ai sensi dell art cd. civ.; 31. di assumere a prpri caric tutti gli neri assicurativi e previdenziali di legge, di sservare le nrme vigenti in materia di sicurezza sul lavr e di retribuzine dei lavratri dipendenti, nnché di accettare tutte le cndizini cntrattuali e le penalità previste per il presente appalt; 32. che il cnt crrente bancari dedicat, anche se in via nn esclusiva, per l esecuzine della presente cncessine è: IBAN, press intestat a e che persne delegate ad perare sul citat c/c sn le seguenti: Cgnme nme Cd. Fisc. Cgnme nme Cd. Fisc. Cgnme nme Cd. Fisc. Data Firma 2 2 Ai sensi del D.P.R. 445/2000 l autentica della firma avviene allegand ftcpia della carta di identità del sttscrittre in crs di validità.