MODELLO DI DOMANDA MANIFESTA

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1 MODELLO DI DOMANDA Municipi Rma III Municipi Direzine Sci Educativa Oggett: Manifestazine di interesse alla prcedura negziata, indetta ai sensi dell art. 36 cmma 2 lettera b) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., per l affidament dell intervent CENTRO PER LA FAMIGLIA, L.285/97- SCHEDA PROGETTO IV/5 INTERVENTO IV/5a n. GARA n. CIG E7C LOTTO UNICO e relativa dichiarazine Ai sensi degli articli 46 e 47 del DPR n. 455/00 e s.m.i., cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 di dett D.P.R. e s.m.i. per le iptesi di falsità e di dichiarazini mendaci previste dal Cdice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità degli atti, ltre alle cnseguenze amministrative previste per le prcedure relative agli appalti di servizi: Il/La sttscritt/a. nat il././.. a. prvincia Cdice Fiscale residente a Via/Piazza. n. cap cmune.. prvincia Telefn Fax. . PEC. in qualità di legale rappresentante di: Denminazine Natura giuridica Cdice Fiscale Partita IVA.. cn sede Legale in Via/Piazza. n. cap cmune.. prvincia Telefn Fax. . PEC MANIFESTA l interesse dell Organism che rappresenta a partecipare all indagine di mercat finalizzata all individuazine di rganismi da invitare alla successiva prcedura negziata indetta ai sensi dell art. 36 cmma 2 lettera b) del D.Lgs.n. 50/2016 e s.m.i., per l affidament dell intervent CENTRO PER LA FAMIGLIA - L.285/97- SCHEDA PROGETTO IV/5 INTERVENTO IV/5a n. GARA n. CIG E7C LOTTO UNICO in qualità di (SELEZIONARE IL CASO): OPERATORE ECONOMICO SINGOLO CONSORZIO 1

2 RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI COSTITUITO/COSTITUENDO: capgrupp/mandataria mandante mandante ALTRO a tal fine dichiara che il recapit cui riceverà gni infrmazine in rdine alla nminata prcedura è il seguente: PEC. cnsapevle delle respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine di atti falsi e/ us degli stessi ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive mdificazini ed integrazini; cnsapevle, altresì, che qualra emerga la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine, decadrà dai benefici per i quali la presente dichiarazine è rilasciata DICHIARA 1. che l impresa/cperativa. è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di al n.. data iscrizine./ / durata.frma giuridica.. (da cmpilare unicamente da parte degli Organismi la cui iscrizine alla Camera di Cmmerci è dvuta) e che l attività dichiarata press tale registr cmprende anche l attività riferita alla prcedura di cui trattasi; ppure che l Organism..frma giuridica nn è tenut all iscrizine nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci e che l att cstitutiv e l statut riprtan all scp sciale l attività di cui al presente avvis. ppure che, in cas di Scietà Cperativa, è iscritta nell alb reginale di....istituit ai sensi della Legge reginale..., ed i relativi dcumenti statutari e cstitutivi riprtan all scp sciale l attività di cui al presente avvis; ppure che, in cas di Assciazini di prmzine sciale: iscrizine nel registr dell assciazinism ai sensi della Legge reginale, cn i relativi dcumenti statutari e cstitutivi da cui si evince l attività crrispndente a quella ggett dell appalt. 2. che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persne (indicare nme, cgnme, data e lug di nascita, residenza e carica sciale): 2

3 che titlari, direttri tecnici, amministratri muniti di ptere di rappresentanza, institri, prcuratri (cn ampi pteri) sn le seguenti persne (indicare nme, cgnme, data e lug di nascita, residenza e carica sciale):. 3. che, in cap all Organism nn sussistn impedimenti di nessun genere alla partecipazine della gara d appalt, vver alla sttscrizine di cntratti cn sggetti pubblici e, in particlare, dichiara che l impresa, i legali rappresentanti e i sggetti di cui all art. 80 c. del D. Lgs 50/2016 e s.m.i., nn si trvan in alcuna delle situazini di esclusine previste dall art. 80 del medesim D.Lgs 50/2016 e s.m.i., né relativamente a tali situazini, ha prcedure in crs di definizine; 4. che nn sussistn a caric dell Organism sanzini interdittive di cui al D.lgs. n. 231/2001 altre sanzini che cmprtin il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine; 5. che l Organism è in regla cn gli bblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 e che tale reglarità può essere certificata dal cmpetente Uffici prvinciale di nn è tenut a rispettare gli bblighi derivanti dalla Legge n. 68/1999; 6. che l Organism nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse e a tal fine dichiara che l Agenzia delle Entrate cmpetente è la seguente: Cn riferiment alle capacità ecnmic-finanziarie, capacità prfessinali e tecnic-rganizzative dichiara: 7. che l Organism rappresentat ha realizzat nell ultim trienni (2015/2016/2017) un fatturat minim annu nn inferire a ,94 (al nett dell IVA) in servizi analghi all ggett dell affidament. 8. che l Organism rappresentat ha maturat un esperienza triennale in servizi analghi all ggett dell affidament (famiglie e minri) csì di seguit riprtate: INIZIATIVA PERIODO IMPORTO AL NETTO DELL IVA ENTE COMMITTENTE 9. che l Organism rappresentat è in regla cn gli bblighi relativi al pagament e versament dei cntributi previdenziali, assistenziali ed assicurativi a favre dei lavratri secnd la legislazine italiana dell stat in cui è stabilita; 3

4 10. che il Cntratt Cllettiv (C.C.N.L.) applicat è ; 11. che il regime fiscale IVA prescelt dvut è (in cas di esenzine IVA specificare cn esattezza la nrmativa) ; 12. Ai sensi del Pian Triennale per la Prevenzine della Crruzine e per la Trasparenza (P.T.P.C.T.) apprvat cn D.G.C. n. 40 del 27 febbrai 2015, integrat cn D.G.C. n. 10 del 31 gennai 2017 di apprvazine del PTPCT 2017/2019 e nvellat cn D.G.C. n. 18 del 31 gennai 2018 di apprvazine del PTPCT 2018/2020): - che nn sussiste la causa interdittiva di cui all art. 53, cmma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 {vver di nn aver cnclus cntratti di lavr subrdinat autnm e cmunque nn aver cnferit incarichi ai sggetti di cui al citat art. 53, cmma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazini che, negli ultimi tre anni di servizi, hann esercitat pteri autritativi negziali per cnt delle medesime pubbliche amministrazini nei cnfrnti dell impresa cncrrente destinataria dell attività della pubblica amministrazine svlta attravers i medesimi, ma anche ex dipendenti che pur nn avend esercitat cncretamente ed effettivamente tali pteri, sn stati tuttavia cmpetenti ad elabrare atti endprcedimentali bbligatri (pareri, certificazini, perizie) che hann incis in materia determinante sul cntenut del prvvediment finale, ancrché redatt e sttscritt dal funzinari dipendente] per il trienni successiv alla cessazine del rapprt di pubblic impieg}; 12. ai sensi della L. 190/2012 art.1 cmma 9 lettera e) di: - nn essere a cnscenza della sussistenza di relazini di parentela e/ affinità entr il secnd grad tra i titlari, gli amministratri, i sci e i dipendenti degli stessi sggetti e i dirigenti e i dipendenti dell'amministrazine capitlina che per cmpetenza ed attività effettivamente espletata hann pres parte alla definizine della dcumentazine di gara ed all svlgiment della medesima e a clr che dipendenti dell amministrazine capitlina delle municipalità interessate sarann cinvlti nell aggiudicazine, esecuzine e verifica delle prestazini cntrattuali; vver - di essere a diretta cnscenza della sussistenza di relazini di parentela e/ affinità entr il secnd tra i titlari, gli amministratri, i sci e i dipendenti degli stessi sggetti e i dirigenti e i dipendenti dell'amministrazine capitlina, che per cmpetenza ed attività effettivamente espletata hann pres parte alla definizine della dcumentazine di gara ed all svlgiment della medesima e a clr che dipendenti dell amministrazine capitlina delle municipalità interessate sarann cinvlti nell aggiudicazine, esecuzine e verifica delle prestazini cntrattuali. Si specifica nella frma più chiara e dettagliata pssibile le generalità dei sggetti interessati ed i rispettivi dati anagrafici, nnché il grad di parentela e/ affinità.: 13. di impegnarsi a stipulare adeguata plizza cme descritt all art. 12 del Capitlat speciale descrittiv e prestazinale, prima della stipula del cntratt; 14. di impegnarsi a rispettare integralmente i cntenuti del Prtcll di integrità di Rma Capitale apprvat cn D.G.C. n. 40 del 27 febbrai 2015, integrat cn D.G.C. n. 10 del 31 gennai 2017 di 4

5 apprvazine del PTPCT 2017/2019 e nvellat cn D.G.C. n. 18 del 31 gennai 2018 di apprvazine del PTPCT 2018/2020), i cui effetti perduran per tutta la durata dell affidament; 15. si bbliga a dare cmunicazine tempestiva a Rma Capitale e alla Prefettura, di tentativi di cncussine che si sian, in qualsiasi md, manifestati nei cnfrnti dell imprenditre, dagli rgani sciali dei dirigenti di impresa; 16. di essere a cnscenza che la presente istanza nn cstituisce prva del pssess dei requisiti generali e speciali per l affidament del servizi; 17. di essere a cnscenza che la presente istanza nn cstituisce prpsta cntrattuale e nn vincla in alcun md la Stazine appaltante, la quale rimarrà libera di espletare anche altre prcedure e che la stessa Stazine appaltante si riserva di interrmpere in qualsiasi mment, per insindacabili ragini di sua esclusiva cmpetenza, il prcediment avviat, senza che i sggetti istanti pssan vantare alcuna pretesa. Il/La sttscritt/a dichiara altresì: 18. di essere infrmat/a ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n. 196/2003 (cdice della privacy), che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa e di impegnarsi a dare immediata ntizia all Amministrazine di gni eventuale variazine intervenuta nei dati suespsti; 19. di accnsentire al trattament dei dati persnali trasmessi, anche cn strumenti infrmatici nel rispett della disciplina dettata dal Decret Legge n. 196 del 2003 ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazine di interesse. Allega: - cpia del Prtcll di integrità (ALLEGATO B/1) di Rma Capitale apprvat cn D.G.C. n. 40 del 27 febbrai 2015, integrat cn D.G.C. n. 10 del 31 gennai 2017 di apprvazine del PTPCT 2017/2019 e nvellat cn D.G.C. n. 18 del 31 gennai 2018 di apprvazine del PTPCT 2018/2020, debitamente sttscritta, su gni pagina, dal/i titlare/i dal/i legale/i rappresentante/i da altra/e persna/e munita/e di specifici pteri di firma; Data Nte: / /_ Timbr e firma N.B. La presente dichiarazine: deve essere sttscritta: - dal legale rappresentante se trattasi di peratre singl; - dal legale rappresentante dell peratre capgrupp, se trattasi di Raggruppament temprane, Cnsrzi rdinari, GEIE, cstituiti; - dal legale rappresentante di ciascun peratre raggruppat, se trattasi di Raggruppament temprane, Cnsrzi rdinari, GEIE, cstituendi; - dal legale rappresentante se trattasi di Cnsrzi stabile, Cnsrzi tra cperative di prduzine e lavr, Cnsrzi tra imprese artigiane; deve essere crredata da ftcpia del dcument di identità del/i sttscrittre/i in crs di validità 5