LOTTO 1 REGIONE LIGURIA. Direzione Centrale Organizzazione Settore Affari Generali S.U.A.R.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RETTIFICATA LOTTO 1 REGIONE LIGURIA Direzine Centrale Organizzazine Settre Affari Generali S.U.A.R. OGGETTO: PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO PUBBLICO LOCALE NELL AMBITO TERRITORIALE DI COMPETENZA DELLA CITTA METROPOLITANA DI GENOVA: AMBITO URBANO CUP D39I CIG F1D 1 SEZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Per (indicare la ragine sciale dell peratre ecnmic che partecipa alla prcedura, dett anche il cncrrente - in cas di cstituend raggruppament di imprese indicare tutti i cmpnenti della cmpagine) Il sttscritt (cgnme e nme) nat a il residente in via CF nella sua qualità di (carica sciale - in cas di prcuratre allegare cpia della prcura e/ CCIAA) dell impresa (specificare denminazine e frma sciale) cn sede in prv ( ) CAP via/piazza P.IVA tel. PEC (bbligatri) fax cdice fiscale e n. di iscrizine nel Registr delle Imprese di 2, REA partita IVA quale: Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 cmma 2 - lett. a); Scietà, [indicare tiplgia ]; Cnsrzi fra scietà cperativa di prduzine e lavr (D.Lgs. 50/2016 art. 45 cmma 2 - lett. b); 1 Barrare le dichiarazini che si intendn rendere, fra quelle alternative pssibili. 2 Ovver numer di iscrizine nel crrispndente registr dell Stat membr di appartenenza (indicare il registr).

2 Cnsrzi tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 cmma 2 - lett. b); Cnsrzi stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 cmma 2 - lett. c); Aggregazine di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 cmma 2 - lett. e); GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 cmma 2 - lett.g); e (eventualmente) cme: (cmpilare nelle sezini di pertinenza) capgrupp mandataria di Raggruppament Temprane/Cnsrzi rdinari mandante di Raggruppament Temprane (indicare alternativamente) già cstituit da cstituire cn i seguenti mandanti/cnsrziati: cme di seguit rappresentati (indicare di seguit se il mdell viene sttscritt cngiuntamente da tutti i cmpnenti del cncrrente che si presenta in frma plurisggettiva altrimenti allegare un mdell per ciascun cmpnente del cncrrente) Il sttscritt nat a il residente in via CF nella sua qualità di (carica sciale - in cas di prcuratre allegare cpia della prcura e/ CCIAA) dell impresa (specificare denminazine e frma sciale) cn sede legale in prv ( ) CAP via/piazza tel. e e PEC n. di iscrizine nel Registr delle Imprese di, REA partita IVA quale: mandante di R.T.I. cnsrziata esecutrice altr

3 (ripetere quante vlte necessari) CHIEDE di essere invitat alla prcedura di gara di cui all ggett e, cnsapevle della respnsabilità penale in cui incrre chi sttscrive dichiarazini mendaci e delle relative sanzini penali di cui all art. 76 del d.p.r. 28/12/2000 n.445, nnché delle cnseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti dal prvvediment emanat, DICHIARA ai sensi del d.p.r. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riprtati nei successivi paragrafi crrispndn a verità. INDICA Referente per la gara (nme e cgnme) (indicare un unic nminativ della capgrupp/mandataria) Indirizz al quale inviare la crrispndenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizz PEC Si autrizza Regine Liguria a trasmettere le cmunicazini di cui all art. 76 del d.lgs. 50/2016 per psta elettrnica certificata al suddett indirizz PEC SI IMPEGNA - in cas di aggiudicazine, ad unifrmarsi alla disciplina vigente in materia di cntratti pubblici, anche cn riguard ai raggruppamenti tempranei cnsrzi rdinari di cncrrenti REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DICHIARA

4 - che l impresa/le imprese che rappresent/rappresentiam cstituenti il cncrrente è/sn in pssess dei requisiti di rdine generale previsti dall art. 80 del D.lgs. 50/2016 cme megli precisat nel DGUE allegat alla presente dmanda di partecipazine; - (prima alternativa) che l impresa/le imprese che rappresent/rappresentiam cstituenti il cncrrente nn ha/nn hann residenza dmicili nei paesi inseriti nelle csiddette black lists, di cui al decret del Minister delle Finanze del 4 maggi 1999 e al decret del Ministr dell ecnma e delle finanze del 21 nvembre 2001; - (secnda alternativa) che impresa/le imprese che rappresent/rappresentiam cstituenti il cncrrente risiede/risiedn ha/hann dmicili nei paesi inseriti nelle csiddette black list, di cui al decret del Minister delle Finanze del 4 maggi 1999 e al decret del Ministr dell ecnma e delle finanze del 21 nvembre 2001 ma è/sn in pssess/è in crs per il prcediment per il rilasci dell autrizzazine rilasciata ai sensi del decret 14 dicembre 2010 del Minister dell ecnmia e delle finanze; SEZIONE ULTERIORI DICHIARAZIONI - che l impresa/le imprese che rappresent/rappresentiam cstituenti il cncrrente è/sn in pssess dei requisiti di ammissine, nnché dei requisiti minimi di idneità prfessinale e di capacità ecnmic-finanziaria indicati all art. 2.2 del disciplinare di gara ed in particlare: è/sn iscritta/iscritte nel Registr delle Imprese, in altr registr alb eurpe equivalente, cme espressamente richiamat dall art. 2.2 lettera b.1) del disciplinare di gara ed indicat in premessa; è/sn altresì in pssess dei requisiti previsti dall art. 2.2 lettera b.2) del disciplinare di gara e, in particlare, dei requisiti di idneità prfessinale per l esercizi della prfessine di trasprtatre di viaggiatri su strada di cui al Reglament (CE) n. 1071/2009 e dell iscrizine al REN (Registr Elettrnic Nazinale) equivalente registr in altr stat dell Unine Eurpea; è/sn in pssess del requisit di cui all art. 2.2 lettera c.1) del disciplinare di gara e, in particlare, ha svlt servizi di trasprt pubblic lcale su gmma analghi a quell ggett della presente prcedura (servizi di trasprt pubblic in ambit urban) per un quantitativ pari ad almen km/medi annui nell ultim trienni antecedente alla pubblicazine del band della presente prcedura di gara; (il cncrrente in appsit allegat dvrà specificare i bus*km prdtti, il lug di

5 prestazine, l Autrità che li ha autrizzati, i peridi di effettuazine i ricavi di esercizi e gli eventuali cntributi e crrispettivi.); è/sn in pssess del requisit di cui all art. 2.2 lettera c.2) dl disciplinare di gara e, in particlare, ha svlt servizi analghi a quell ggett della presente prcedura cn riguard a servizi su impianti speciali (Ascensri, funiclari, cremagliera nnché altri impianti speciali, ggett di affidament e rendicntazine cme cntratt di servizi) pari ad almen km/medi annui nell ultim trienni antecedente alla pubblicazine del band della presente prcedura di gara (il cncrrente in appsit allegat dvrà specificare i km prdtti, il lug di prestazine, l Autrità che li ha autrizzati, i peridi di effettuazine i ricavi di esercizi e gli eventuali cntributi e crrispettivi.) è/sn in pssess del requisit di cui all art. 2.2 lettera d.1) del disciplinare di gara ed, in particlare, di un fatturat glbale medi annu riferit agli ultimi tre esercizi finanziari antecedenti la pubblicazine del band della presente prcedura di gara nn inferire a Eur ,00, IVA esclusa; - di sservare all intern dell impresa gli bblighi di sicurezza previsti dalla legge; - se del cas, di nn incrrere nei divieti di cui all articl 48, cmma 7, del Cdice; - in cas di sub affidament, sub affiderà a sggetti in pssess dei requisiti di cui all art. 80 del Cdice; - di impegnarsi, in cas di aggiudicazine e di subentr, a che tutt il persnale dipendente della scietà che attualmente gestisce il servizi di trasprt pubblic nell ATO della Città Metrplitana di Genva, nel ltt 1 in ggett, prsegua, nell ambit territriale di cmpetenza, il prpri rapprt di lavr nell ambit dell azienda subentrante senza sluzine di cntinuità, mantenend tutte le prprie cndizini ecnmiche e nrmative derivanti dal Cntratt Cllettiv Nazinale di Lavr e dalla cntrattazine integrativa aziendale, ai sensi dell art del Cdice Civile; - in cas di peratre ecnmic cn identità plurisggettiva, l impegn, in cas di aggiudicazine, a cstituire una NewC, cstituita dagli peratri aggregati; - (in cas di partecipazine alla prcedura di gara di peratri ecnmici cn identità plurisggettiva), dichiara, cme di seguit riprtat, la percentuale di partecipazine al raggruppament/cnsrzi: Denminazine impresa Percentuale di partecipazine

6 Rul Capgrupp/mandataria mandante mandante mandante Ttale 100% - (in cas di cnsrzi stabile) di impegnarsi all sservanza della disciplina dei cnsrzi stabili; - di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs.30 giugn 2003, n. 196, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la dichiarazine viene resa;, lì (data) Allegati: - Requisiti previsti dall art. 2.2 lettera c) del disciplinare di gara; Timbr della Scietà e firma del titlate/legale rappresentante/prcuratre ( 3 ) N.B.: In cas di raggruppament temprane di cncrrenti cnsrzi rdinari di cncrrenti aggregazine di imprese di rete GEIE, nn ancra cstituiti, la presente istanza e le relative dichiarazini dvrann essere sttscritte dai rappresentanti di ciascun sggett del RTI/cnsrzi/aggregazine di imprese/geie firma per l/la studi/scietà 3 Al presente mdell deve essere allegata cpia ftstatica del dcument di identità in crs di validità del sggett sttscrittre; qualra la dcumentazine venga sttscritta dal prcuratre della scietà dvrà essere allegata cpia della relativa prcura ntarile altr dcument da cui evincere i pteri di rappresentanza. E cmunque sufficiente una cpia unica del dcument di identità nel cas di pluralità di dichiarazini rese dalla medesima persna fisica.

7 (timbr e firma leggibile) firma per l/la studi/scietà (timbr e firma leggibile) N.B gni pagina del presente mdul dvrà essere crredat di timbr della scietà e sigla del legale rappresentante/prcuratre