del rappresentante del raggruppamento, studio associato e società di professionisti, società di ingegneria, consorzio stabile):

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1 Mdell A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Al Cnsrzi di Bnifica Integrale Cmprensri Sarn AL DIRETTORE DELL AREA TECNICA Ing. Brun Carlni Via Atzri snc area ex centrale rtfrutticla Ncera Inferire (SA) OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A ,00 EURO. In riferiment all'avvis pubblic per la frmazine di un Elenc di prfessinisti qualificati per l affidament di incarichi tecnici di imprt inferire ed , ex-artt del D.Lgs. n.50/2016, il stt generalizzat prfessinista 1. che i prpri dati identificativi sn i seguenti (dati relativi al sggett singl richiedente del rappresentante del raggruppament, studi assciat e scietà di prfessinisti, scietà di ingegneria, cnsrzi stabile): Cgnme e nme Cdice Fiscale Partita I.V.A. e dmicili fiscale (da inserire sl nel cas di iscrizine in qualità di liber prfessinista singl) Cmune di nascita Data di nascita Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) Prvincia/Regine di N. e data iscrizine PEC 2. che l iscrizine in Elenc è richiesta in qualità di: (barrare la casella che interessa. E fatt diviet di partecipare cn più di una qualifica) liber prfessinista singl liber prfessinista assciat nelle frme di cui alla L. n. 1815/1939 e s.m.i legale rappresentante della Scietà di prfessinisti legale rappresentante della Scietà di ingegneria 15

2 prestatre di servizi di ingegneria ed architettura di cui al cmma 1 lett. d) dell'art. 46 D.lgs. 50/2016 legale rappresentante del cnsrzi stabile di scietà di prfessinisti e di scietà di ingegneria legale rappresentante del raggruppament temprane di prfessinisti cstituit da cstituire DENOMINAZIONE STUDIO PROFESSIONALE O RAGIONE SOCIALE PER ESTESO O COMPOSIZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO Cdice Fiscale Partita I.V.A. Cn sede in (città e CAP) Indirizz (Via e n.civ.) Tel: PEC 3. che i dati identificativi degli altri cmpnenti sn i seguenti (da cmpilare e ripetere per altri sggetti diversi dal richiedente nel cas si tratti di raggruppament, assciazine scietà di prfessinisti/ingegneria e cnsrzi stabili; da cmpilare e ripetere per gni sci, sci cn pteri di rappresentanza, direttre tecnic, etc.): Cgnme e nme Cdice Fiscale Cmune di nascita Data di nascita Rul (sci, sci cn pteri rappresentanza, direttre tecnic, etc.) _ Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi / Alb (specificare quale) Prvincia/Regine di N. e data iscrizine Tel: Fax: Cell.: e PEC CHIEDE 16

3 di essere inserit nell elenc di prfessinisti per l affidament di incarichi di imprt inferire ad eur per la seguente tiplgia di incaric (riprtare un sl elenc, barrand eliminand del tutt gli altri): N.B. la scelta deve essere univca e chiara, senza pssibilità di dubbi interpretativi. Prgettazine cllaud tecnic - amministrativ di acquedtti, di pere di irrigazine di evacuazine (cat. OG6). Prgettazine cllaud tecnic - amministrativ di pere fluviali, di difesa idrgelgica, di sistemazine idraulica, di bnifica idraulica (cat.og8). Prgettazine cllaud tecnic - amministrativ di impianti per la prduzine di energia, per la trasfrmazine media/bassa tensine di energia elettrica, per la distribuzine di energia, nnché di impianti di telecntrll tecnlgici in generale (categrie OG9 -OG10 - OG11). Prgettazine cllaud tecnic amministrativ di pere di ingegneria naturalistica (cat.og13). Prgettazine cllaud static di pere strutturali speciali per le cstruzini idrauliche (serbati, gallerie, paratie, diaframmi, palancle, palificate, muri di sstegn, generiche pere strutturali in c.a. in gabbini, etc.) (cat.os21). Crdinament della sicurezza in fase di prgettazine e/ in fase di esecuzine. Cnsulenze gelgiche; Rilievi tpgrafici, piani grafici ed analitici di esprpri, frazinamenti catastali. Ftsimulazini e valutazini ambientali, cnsulenze paesaggistiche. Verifica preventiva dell'interesse archelgic (art.25 del Cdice Appalti); prgettazine di scavi archelgici; cnsulenze archelgiche. di accrdare il cnsens affinché i prpri dati, cntenuti nel presente mdell e nei mdelli allegati pssan essere trattati ed essere ggett di cmunicazine a terzi al fine di prvvedere agli adempimenti di bblighi di legge. I dati racclti sarann trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, esclusivamente ai fini e nell'ambit del presente prcediment. Lug, data FIRMA Nta bene: La presente istanza deve essere accmpagnata da cpia ftstatica chiara e leggibile di un dcument di identità in crs di validità del sttscrittre. 17

4 Nel cas di richiesta di iscrizine in qualità di assciazine di liberi prfessinisti, la dmanda deve essere sttscritta da tutti i prfessinisti assciati che svlgn le prestazini. Nel cas di richiesta di iscrizine in qualità di raggruppament temprane cstituit cstituend di prfessinisti, la dmanda deve esse sttscritta da tutti i sui membri. Mdell B ZIONI RILASCIATE DAI SOGGETTI CANDIDATI IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A ,00 EURO. CONSORZIO DI BONIFICA INTEGRALE COMPRENSORIO SARNO Il sttscritt Cdice Fiscale nat a il Residente a Via n in qualità di: (cntrassegnare la vce che interessa) liber prfessinista individuale liber prfessinista assciat nelle frme di cui alla L. n. 1815/1939 e s.m.i legale rappresentante della Scietà di prfessinisti legale rappresentante della Scietà di ingegneria prestatre di servizi di ingegneria ed architettura di cui al cmma 1 lett. a) dell'art. 46 D.lgs. 50/2016. legale rappresentante del cnsrzi stabile di scietà di prfessinisti e di scietà di ingegneria legale rappresentante del capgrupp del raggruppament temprane cstituit/cstituend tra liberi prfessinisti singli assciati, tra scietà di prfessinisti, tra scietà di ingegneria legale rappresentante della mandante del raggruppament temprane cstituit/cstituend tra liberi prfessinisti singli assciati, tra scietà di prfessinisti, tra scietà di ingegneria cnsapevle della respnsabilità penale in cui incrre chi sttscrive dichiarazini mendaci e delle relative sanzini penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nnché delle cnseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti al prvvediment emanat, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità stt riprtati crrispndn a verità: 18

5 1. di nn versare nelle cause di esclusine di cui all art. 80 del D.lgs. 50/2016; 2. di accettare incndizinatamente le prescrizini, le cndizini, le regle e le mdalità cntenute nell'avvis pubblic finalizzat alla predispsizine dell'elenc; 3. di accrdare il cnsens affinché i prpri dati, cntenuti nel presente mdell e nei successivi mdelli, C e D pssan essere trattati ed essere ggett di cmunicazine a terzi al fine di prvvedere agli adempimenti di bblighi di legge. I dati racclti sarann trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, esclusivamente ai fini e nell'ambit del presente prcediment; 4. di impegnarsi a prdurre all'att della sttscrizine del disciplinare-cntratt idnea plizza di respnsabilità civile prfessinale; 5. di impegnarsi, in cas di affidament di incaric, a cstituirsi in assciazine tempranea cnferend mandat cllettiv speciale di rappresentanza al designat capgrupp (in cas di raggruppament temprane di prfessinisti cstituend). Lett, cnfermat e sttscritt. (Lcalità e data) FIRMA DEL NTE Nta bene: La presente dichiarazine deve essere accmpagnata da cpia ftstatica chiara e leggibile di un dcument di identità in crs di validità del sttscrittre. Nel cas di richiesta di iscrizine in qualità di assciazine di liberi prfessinisti, la dichiarazine deve essere sttscritta da tutti i prfessinisti assciati che svlgn le prestazini. Nel cas di richiesta di iscrizine in qualità di raggruppament temprane cstituit cstituend di prfessinisti, la dichiarazine deve esse sttscritta da tutti i sui membri. 19