Allegato A. MODULO DOMANDA di AMMISSIONE (in carta semplice)

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1 Allegat A MODULO DOMANDA di AMMISSIONE (in carta semplice) Al DIRETTORE GENERALE Azienda U.L.SS. n. 4 Via Rasa n T H I E N E Il sttscritt, chiede di essere ammess al Cncrs Pubblic, per titli ed esami, per l assunzine di n. 5 Cllabratri Prfessinali Sanitari Persnale Infermieristic INFERMIERE - categria D indett da cdesta Amministrazine cn band n. 24/2014. Dichiara stt la prpria respnsabilità, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000: a) di essere nat a il e di risiedere attualmente a in via n. ; b) di essere in pssess del seguente cdice fiscale: ; c) di essere di stat civile: (figli n.: ); d) di essere in pssess della cittadinanza italiana ppure, di pssedere, la cittadinanza e di gdere dei diritti civili e plitici anche nell Stat di appartenenza di prvenienza e avere adeguata cnscenza della lingua italiana; e) di essere iscritt nelle liste elettrali del Cmune di (in cas negativ indicare i mtivi della nn iscrizine della cancellazine dalle liste); f) di avere/nn avere riprtat cndanne penali e di avere/nn avere prcedimenti penali in crs (in cas affermativ specificare quali e in cas negativ dichiararne espressamente l assenza); g) di essere in pssess della Laurea cnseguita il / / press vver di aver cnseguit il titl di studi rilasciat all ester in data nell Stat di dichiarat equipllente al titl richiest di cn Decret/Prvvediment di data rilasciat da (indicare autrità che ha rilasciat il prvvediment) i) di essere iscritt all alb prfessinale della Prvincia di dal / / al n. ; j) di avere/nn avere prestat servizi press pubbliche amministrazini (in cas affermativ specificare nel curriculum vitae); k) di nn essere stat destituit dispensat dall impieg press pubbliche amministrazini; l) di essere nella seguente psizine relativamente all adempiment degli bblighi militari : 1) di aver prestat servizi militare dal / / al / / - in qualità di press 2) di nn aver prestat servizi militare.

2 n) di avere diritt alla riserva di cui all art. 1014, cmma 3 e 4, e dell art. 678, cmma 9, del D.Lgs. n. 66/2010, csì cme integrat dall art. 4, cmma 1, lettera pp), del D.Lgs. 20/2012 in quant ) di avere titl di precedenza preferenza nell assunzine per il seguente mtiv p) di indicare quale lingua straniera per la prva rale (scegliere tra le seguenti lingue: inglese, francese, spagnl) q) che quant dichiarat nel curriculum vitae crrispnde a verità r) che le ftcpie delle pubblicazini allegate, sn cnfrmi agli riginali, ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 445/2000. A tal fine si allega ftcpia di un dcument di identità n. rilasciat in data da ; Per i prtatri di handicap (si intendn prtatri di handicap sl i sggetti ricnsciuti tali a seguit di accertamenti effettuati dalle aziende sanitarie lcali mediante cmmissini mediche di cui all art. 4 della Legge n. 104/1992): dichiara di essere prtatre di handicap ai sensi della Legge n. 104/1992 e di aver necessità dei seguenti ausili: ; vver dei seguenti tempi aggiuntivi: ; in sede d esame in relazine all specific handicap: ; Infine, accetta tutte le indicazini cntenute nel band e dà espress assens al trattament dei dati persnali, finalizzat alla gestine della prcedura cncrsuale e degli adempimenti cnseguenti. Chiede che gni cmunicazine relativa al presente cncrs venga fatta al seguente indirizz: Sig. Via n. cap Cmune ( ) tel.: / mail (PEC) impegnandsi a cmunicare le eventuali variazini successive, ricnscend che l amministrazine nn assume respnsabilità in cas di irreperibilità del destinatari per la dispersine di cmunicazini, dipendente da inesatta indicazine del recapit da parte del cncrrente da mancata, ppure tardiva, cmunicazine del cambiament dell indirizz indicat nella dmanda, né per gli eventuali disguidi pstali telegrafici cmunque imputabili a fatt di terzi, a cas frtuit a frza maggire. Data, (firma) Nel cas in cui la dmanda venga spedita a mezz servizi pstale, cmunque, la firma nn venga appsta davanti all incaricat a ricevere le dmande, deve essere allegata la ftcpia di un dcument di identità persnale in crs di validità. ****************************************************************** I dati persnali trasmessi dai candidati per la partecipazine al cncrs, ai sensi dell art. 13 cmma 1- del Decret Legislativ n. 196, sarann trattati per le finalità di gestine del cncrs e per l eventuale assunzine in servizi vver per la gestine del rapprt stess. Per gni altr riferiment al trattament dei dati persnali si fa riferiment al band di cncrs.

3 Allegat B CURRICULUM VITAE Il sttscritt, nat a il e residente a in via n. tel. PEC cnsapevle delle sanzini penali previste dall art.76 del DPR 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, stt la prpria respnsabilità dichiara che quant riprtat di seguit crrispnde a verità Istruzine: Diplma di cnseguit il Istitut: indirizz: durata del crs di studi e qualifica cnseguita: Laurea in cnseguita il press Università (in cas di titl divers dal diplma di laurea previgente al DM 509/99 indicare la classe di laurea) Altri titli di studi e/ accademici: Denminazine del titl Durata del crs di studi Data di cnseguiment Ente che l ha rilasciat: Indirizz Denminazine del titl Durata del crs di studi Data di cnseguiment Ente che l ha rilasciat: Indirizz

4 SERVIZI PRESTATI PRESSO AZIENDE SANITARIE E ALTRI ENTI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE Ente Indirizz cmplet..... Prfil e categria di inquadrament.. Perid lavrativ (girn/mese/ann) inizi..././ fine..././ Temp pien; Temp parziale (n. re settimanali).. Rapprt di lavr subrdinat a temp indeterminat; Temp determinat; Cntratt liber prfessinale (ex art. 7 D.Lgs 165/2001); Cllabrazine Crdinata e Cntinuativa; Brsa di Studi; Altr ; eventuale aspettativa senza assegni dal al..; dal..al ; eventuale causa di risluzine.; In cas di servizi press aziende sanitarie: ricrrn nn ricrrn le cndizini di cui all ultim cmma dell art. 46 del D.P.R. 761/1979. Ente Indirizz cmplet..... Prfil e categria di inquadrament.. Perid lavrativ (girn/mese/ann) inizi..././ fine..././ Temp pien; Temp parziale (n. re settimanali).. Rapprt di lavr subrdinat a temp indeterminat; Temp determinat; Cntratt liber prfessinale (ex art. 7 D.Lgs 165/2001); Cllabrazine Crdinata e Cntinuativa; Brsa di Studi; Altr ; eventuale aspettativa senza assegni dal al..; dal..al ; eventuale causa di risluzine.; In cas di servizi press aziende sanitarie: ricrrn nn ricrrn le cndizini di cui all ultim cmma dell art. 46 del D.P.R. 761/1979. ESPERIENZE LAVORATIVE PRESSO PRIVATI Ente Indirizz cmplet..... Prfil e categria di inquadrament.. Perid lavrativ (girn/mese/ann) inizi..././ fine..././ Temp pien; Temp parziale (n. re settimanali).. Rapprt di lavr subrdinat a temp indeterminat; Temp determinat; Cntratt liber prfessinale (ex art. 7 D.Lgs 165/2001); Cllabrazine Crdinata e Cntinuativa; Brsa di Studi; Altr

5 Ente Indirizz cmplet..... Prfil e categria di inquadrament.. Perid lavrativ (girn/mese/ann) inizi..././ fine..././ Temp pien; Temp parziale (n. re settimanali).. Rapprt di lavr subrdinat a temp indeterminat; Temp determinat; Cntratt liber prfessinale (ex art. 7 D.Lgs 165/2001); Cllabrazine Crdinata e Cntinuativa; Brsa di Studi; Altr PARTECIPAZIONE AD EVENTI FORMATIVI E DI AGGIORNAMENTO: meeting altr rganizzat da: dve si è svlt (lcalità): titl event: cn esame finale: NO SI perid: dal al rganizzat da: per cmplessive girnate e/ re n. per cmplessivi crediti ECM n. meeting dve si è svlt (lcalità): discente relatre altr titl event: cn esame finale: NO SI perid: dal al rganizzat da: per cmplessive girnate e/ re n. per cmplessivi crediti ECM n. meeting dve si è svlt (lcalità): discente relatre altr titl event: cn esame finale: NO SI perid: dal al rganizzat da: per cmplessive girnate e/ re n. per cmplessivi crediti ECM n. meeting dve si è svlt (lcalità): discente relatre altr titl event: cn esame finale: NO SI perid: dal al per cmplessive girnate e/ re n. per cmplessivi crediti ECM n. discente relatre

6 ULTERIORI INFORMAZIONI Firma Data I dati persnali trasmessi dai candidati per la partecipazine al cncrs, ai sensi dell art. 13 cmma 1- del Decret Legislativ n. 196, sarann trattati per le finalità di gestine del cncrs e per l eventuale assunzine in servizi vver per la gestine del rapprt stess. Per gni altr riferiment al trattament dei dati persnali si fa riferiment al band di cncrs.