SCADENZA: 24 DICEMBRE 2015

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1 Servizi Sanitari Nazinale - Regine Liguria Azienda Sanitaria Lcale n. 5 Spezzin LA SPEZIA Pubblicat sul sit web aziendale il SCADENZA: 24 DICEMBRE 2015 Avvis di pubblica selezine, ai sensi dell art. 15 septies, cmma 1, del D.Lgs. 502/1992 e ss.mm.ii., per titli e cllqui, per il cnferiment di n. 1 incaric di dirigente medic a temp determinat, di durata quinquennale, cn rapprt esclusiv e cn facltà di rinnv, press la S.C. Medicina Nucleare. In esecuzine della deliberazine del Direttre Generale n. 987 del 3 dicembre 2015 è indetta pubblica selezine, per titli e cllqui, per il cnferiment, ai sensi dell art. 15 septies, cmma 1, del D.Lgs. 502/1992 e ss.ii.mm., di n. 1 incaric di dirigente medic a temp determinat, della durata di anni cinque, cn rapprt esclusiv e cn facltà di rinnv, ad un medic di prvata cmpetenza prfessinale, press la S.C. Medicina Nucleare. La selezine è riservata a candidati in pssess dei seguenti titli: 1. diplma di laurea in Medicina e Chirurgia 2. diplma di specializzazine in Medicina Nucleare 3. dcumentata esperienza di ricerca e/ lavr press centri di riferiment all ester (Eurpa e/ USA) 4. cnscenza avanzata delle tecniche di imaging mleclare su mdalità ibrida (SPECT/CT, PET/CT e PET/MR) 5. dcumentata partecipazine a prgetti e/ peer review in crs di valutazine, strettamente attinenti all area prfessinale di interesse 6. pubblicazini scientifiche strettamente attinenti all area prfessinale di interesse. Per l ammissine alla selezine, è inltre richiest il pssess dei seguenti requisiti: 1. cittadinanza italiana, salve le equiparazini stabilite dalle leggi vigenti, cittadinanza di un dei Paesi dell Unine Eurpea; 2. idneità fisica all impieg: 'accertament dell'idneità fisica all'impieg - cn l'sservanza delle nrme in tema di categrie prtette - è effettuat a cura dell'azienda, prima dell'immissine in servizi; il persnale dipendente da strutture pubbliche del S.S.N. è dispensat da visita medica; 3. iscrizine all Alb dell Ordine dei Medici. L iscrizine al crrispndente alb prfessinale di un dei Paesi dell Unine Eurpea, ve prevista, cnsente la partecipazine ai cncrsi, ferm restand l bblig dell iscrizine all alb in Italia prima dell assunzine in servizi. Nn pssn accedere all impieg clr che sian stati esclusi dall elettrat attiv nnché clr che sian stati dispensati dall impieg press una pubblica amministrazine per aver cnseguit l impieg stess mediante la prduzine di dcumenti falsi viziati da invalidità insanabile vver licenziati a decrrere dalla data di entrata in vigre del prim cntratt cllettiv. Tutti i suddetti requisiti devn essere psseduti entr la data di scadenza del band di avvis per la presentazine della dmande di partecipazine. Cstituiscn mtiv di esclusine dall avvis: la mancanza dei requisiti prescritti, l'irreglarità delle dmande l'essere queste ultime pervenute furi termine utile. E esclus dalla predetta prcedura il persnale che gda del trattament di quiescenza. Dmanda di ammissine 1

2 Per l ammissine al presente avvis gli aspiranti devn presentare dmanda, redatta in carta semplice secnd l allegat schema, debitamente sttscritta, nella quale devn dichiarare, cnsapevli della respnsabilità penale cui pssn andare incntr in cas di dichiarazini mendaci e falsità in atti, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000: a) cgnme e nme, data e lug di nascita, residenza; b) l indicazine della cittadinanza psseduta; c) il Cmune di iscrizine nelle liste elettrali, vver i mtivi della nn iscrizine della cancellazine dalle liste medesime; d) le eventuali cndanne penali riprtate prcedimenti penali in crs (tale dichiarazine deve essere resa anche in cas negativ); e) laurea, specializzazine e iscrizine all rdine dei medici (nella dichiarazine dei titli di studi deve essere indicata la esatta e cmpleta dicitura degli stessi, la data del cnseguiment e la denminazine cmpleta dell Università press la quale sn stati cnseguiti nnché, nel cas di cnseguiment all ester, degli estremi del prvvediment del Minister della Salute cn il quale ne è stat dispst il ricnsciment in Italia; per quant riguarda l Alb dell Ordine dei Medici dvrà essere indicat il numer d rdine, la data di decrrenza e la permanenza d iscrizine. f) la psizine nei riguardi degli bblighi militari (per i sggetti nati entr il 1985); g) eventuali servizi prestati press pubbliche amministrazini ed i mtivi di cessazine dall impieg; h) il dmicili (scritt in stampatell) cn eventuale recapit telefnic, press il quale deve essere fatta pervenire all aspirante, ad gni effett, gni necessaria cmunicazine. In cas di mancata indicazine vale, ad gni effett, la residenza di cui alla lettera a). L Azienda nn assume respnsabilità per la dispersine di cmunicazini dipendenti da inesatte indicazini del recapit da parte del cncrrente ppure da mancata tardiva cmunicazine del cambiament dell indirizz indicat nella dmanda, nè per eventuali disguidi pstali telegrafici cmunque imputabili a fatt di terzi, a cas frtuit frza maggire. La dmanda dvrà essere sttscritta in riginale ed alla stessa dvrà essere allegata la cpia ftstatica di un valid dcument di ricnsciment. La mancata appsizine della firma e l missine di un dcument di ricnsciment determinan l esclusine dalla selezine. I cittadini degli altri Stati membri dell Unine eurpea devn dichiarare, altresì, di gdere dei diritti civili e plitici anche nell stat di appartenenza di prvenienza, vver i mtivi di mancat gdiment e di avere una adeguata cnscenza della lingua italiana (D.P.C.M. 7 febbrai 1994, n. 174). La dmanda di ammissine all avvis deve essere indirizzata al Direttre Generale della A.S.L. n. 5 Spezzin Via Fazi n. 30 e presentata entr il girn 24 dicembre Le dmande di ammissine all avvis si cnsideran prdtte in temp utile: - se presentate direttamente, entr il termine fissat dal band all Uffici Prtcll dell AZIENDA SANITARIA LOCALE n. 5 - SPEZZINO Via Fazi, 30 pian I, apert dalle re 8.00 alle re di tutti i girni feriali esclus il sabat. Qualra il girn di scadenza del presente band cada nella girnata di sabat, l eventuale invi della dmanda in tale girn dvrà avvenire mediante raccmandata A/R. - se spedite a mezz raccmandata cn avvis di riceviment, entr il termine fissat dal band, al seguente indirizz: AZIENDA SANITARIA LOCALE n. 5 - SPEZZINO - Via Fazi, La Spezia. A tale fine fa fede la data di spedizine cmprvata dal timbr a data dell uffici pstale accettante esclusivamente delle Pste Italiane SpA. - tramite psta elettrnica certificata (PEC) intestata al candidat - esclusivamente in unic file in frmat PDF - al seguente indirizz: cncrsi@pec.asl5.liguria.it. L ggett dell invi dvrà chiaramente riprtare il titl del cncrs per il quale si chiede di partecipare. L invi deve avvenire tassativamente entr la data di scadenza del band. A tale fine fa fede la data di invi certificata dal gestre della stessa PEC. La validità dell invi è subrdinata all utilizz, da parte del candidat, di una casella di psta elettrnica certificata (PEC) della quale deve essere titlare. Nn sarà pertant valid l invi da casella di psta elettrnica rdinaria, anche se indirizzata alla PEC aziendale l invi da casella di psta elettrnica certificata della quale nn è titlare. 2

3 E esclusa gni altra frma di presentazine di trasmissine. Qualra dett termine cada in un girn festiv, il termine medesim è prrgat alla stessa ra del prim girn nn festiv successiv. Il termine fissat per la presentazine delle dmande e dei dcumenti ad essa allegati è perentri, l eventuale riserva di invi successiv di dcumenti titli è priva di effett. L Amministrazine nn assume respnsabilità in rdine alla dcumentazine inviata a mezz del servizi pstale. Dcumentazine da allegare alla dmanda Unitamente alla dmanda di partecipazine all avvis i cncrrenti dvrann allegare, pena esclusine, 1. curriculum frmativ e prfessinale, redatt in carta semplice, datat e firmat, attestante le esperienze prfessinali e di studi richieste nel band. Le dichiarazini cntenute nel suddett curriculum, per essere ggett di valutazine dvrann essere integrate da adeguata dcumentazine in riginale in cpia legale autenticata vver autcertificata nei casi e nei limiti previsti dalla vigente nrmativa. Si fa presente che in rdine all art. 15 della legge 183/2011 nn ptrann essere accettate certificazini rilasciate dalla Pubblica Amministrazine da gestri di pubblici servizi ritenute utili ai fini della valutazine nel merit. Pertant il candidat deve presentare dichiarazini sstitutive per: a. dichiarazine sstitutiva di certificazine: art. 46, D.P.R. n. 445 del (stat di famiglia, iscrizine all Alb Prfessinale, pssess del titl di studi, di specializzazine, di abilitazine); b. dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà: per tutti gli stati, fatti e qualità persnali nn cmpresi nell elenc di cui all art. 46 del D.P.R , n. 445 (attività di servizi, brse di studi, incarichi liber-prfessinali, dcenze, cnfrmità agli riginali di cpie). I fac-simili delle suddette certificazini pssn essere scaricati dal sit internet aziendale, nella sezine cncrsi e mbilità, link dmanda e allegati. 2. le pubblicazini di cui il candidat è autre/cautre, attinenti al prfil prfessinale del pst ggett di selezine devn essere edite a stampa e devn cmunque essere presentate, avend cura di evidenziare il prpri nme. È ammessa la presentazine di cpie, mediante dichiarazine sstitutiva, resa secnd le mdalità specificate, purché il candidat dichiari che le stesse sn cnfrmi all riginale. Le pubblicazini sarann valutate sl se allegate in cpia in riginale alla dmanda; 3. cpia ftstatica di un dcument di ricnsciment in crs di validità, pena l esclusine dalla selezine. 4. elenc in carta libera, datat e firmat, dei dcumenti allegati, numerati prgressivamente in relazine al crrispndente titl; Si ricrda inltre che la dmanda di partecipazine all avvis dvrà essere accmpagnata dalla cpia ftstatica di un dcument di ricnsciment in crs di validità, pena l esclusine dalla selezine. Mdalita per il rilasci di dichiarazini sstitutive Le dichiarazini sstitutive di certificazine devn cntenere tutti gli elementi e le infrmazini necessarie previste dalla certificazine che sstituiscn e, per avere valenza di certificazine, devn essere precedute dalla frmula di cnscenza di quant dispst dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e precisamente cnsapevle, secnd quant prescritt dall art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci, falsità negli atti ed us di atti falsi, dichiara, stt la prpria persnale respnsabilità, quant segue... La mancanza, anche parziale, di tali elementi preclude la pssibilità di prcedere alla lr valutazine. La dichiarazine relativa al servizi prestat deve essere resa dall interessat mediante dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà, e deve cntenere i seguenti elementi: la tiplgia della struttura press la quale il sevizi è stat prestat (se pubblica, privata cnvenzinata e/ accreditata cn il SSN, privata nn cnvenzinata); se il rapprt di lavr è a temp determinat indeterminat indicand la denminazine e sede dell ente, il prfil prfessinale rivestit e la categria d appartenenza; l rari di lavr svlt, se a temp pien part-time (in quest cas indicare la percentuale rispett al temp pien); 3

4 il precis perid del servizi cn l indicazine della data di inizi e dell eventuale cessazine e cn la precisazine di eventuali interruzini del rapprt di impieg per aspettative nn retribuite, psizine in rdine al disps di cui all art. 46 del DPR 761/79 relativ alla mancata partecipazine, senza giustificat mtiv, alle attività di aggirnament bbligatri, cn la precisazine della misura dell eventuale riduzine del punteggi- sl per i servizi prestati nelle aziende del Servizi sanitari nazinale- mtivi di cessazine; per i peridi di servizi prestat all ester, è necessari che gli interessati specifichin l indicazine della data di inizi e dell eventuale cessazine, eventuali interruzini del rapprt di impieg, i mtivi di cessazine e la qualifica rivestita. Il predett servizi deve aver ttenut, entr la data di scadenza del termine utile per la presentazine delle dmande di partecipazine al cncrs, il necessari ricnsciment, ai fini della valutazine, rilasciat dalle cmpetenti autrità ai sensi della nrmativa vigente; per le attività svlte in regime cnvenzinale di libera prfessine di brsista di cllabrazine crdinata e cntinuativa a prgett l interessat è tenut ad indicare l esatta denminazine e indirizz del cmmittente, il prfil prfessinale, la struttura press la quale l attività è stata svlta, la data di inizi della cllabrazine e l eventuale data di termine della stessa, l impieg rari settimanale e/ mensile, l ggett del cntratt del prgett e l apprt del candidat alla sua realizzazine. Per la frequenza di crsi di aggirnament: L Ente rganizzatre, la sede, la durata, l argment, l eventuale esame finale sstenut, l indicazine dei crediti cnseguiti e se la partecipazine è eventualmente avvenuta in qualità di dcente /relatre. Per gli incarichi di dcenza cnferiti da enti pubblici : Denminazine dell Ente che ha cnferit l incaric, ggett della dcenza e re effettive di lezine svlte. Le pubblicazini devn essere edite a stampa ed essere presentate in riginale. E ammessa la presentazine di cpie purchè il candidat dichiari che le stesse sn cnfrmi all riginale mediante dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000. I titli di studi, cnseguiti all ester, devn essere ricnsciuti in Italia mediante prvvediment ministeriale, in tale cas è necessari dichiarare, mediante dichiarazine sstitutiva, la data e gli estremi del decret stess. I dcumenti ed i titli redatti in lingua straniera, escluse le pubblicazini, devn essere crredati da una traduzine in lingua italiana, certificata cnfrme al test stranier delle cmpetenti autrità diplmatiche cnslari, vver da un traduttre ufficiale; in mancanza l Ente nn ptrà prcedere alla relativa valutazine. Si precisa, inltre, che la cnfrmità di una cpia all riginale può essere dichiarata sl cn la dichiarazine sstitutiva di att ntri ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. Per la validità delle dichiarazini sstitutive dell att di ntrietà è necessari allegare alla dmanda di partecipazine una ftcpia nn autenticata di un dcument di identità del sttscrittre. Ferm restand quant previst dall art. 76 del DPR 445/2000, qualra dal cntrll delle dichiarazini sstitutive emerga la nn veridicità del cntenut delle stesse, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente cnseguiti al prvvediment emanat sulla base delle dichiarazini nn veritiere. Mdalita di accertament dei titli di ammissine e svlgiment della selezine La prcedura del presente avvis, finalizzat al cnferiment di due incarichi per l espletament di funzini a cui l Azienda attribuisce particlare rilevanza ed interesse strategic, è articlata in md che l Azienda pssa giungere ad identificare i candidati maggirmente idnei mediante valutazine cmparativa dei curricula e l espletament di un cllqui. La Cmmissine di Esperti, appsitamente nminata dal Direttre Generale, accerterà, in via preliminare, sulla base della dcumentazine inviata, il pssess dei titli richiesti per l ammissine alla selezine. Le risultanze di tale verifica sarann rese nte mediante la pubblicazine, sul sit web aziendale dei nminativi dei candidati ammessi alla selezine. 4

5 I candidati, risultanti in pssess di curricula prfessinali in linea cn i titli richiesti dal band, verrann cnvcati a sstenere un cllqui dirett alla valutazine delle capacità prfessinali richieste per il cnferiment dell incaric dirigenziale, cn riferiment anche alle esperienze prfessinali dcumentate. La Cmmissine prcederà, al termine della selezine, all individuazine dei candidati maggirmente idnei cui cnferire gli incarichi dirigenziali. Il giudizi di idneità nn idneità dvrà essere adeguatamente mtivat in relazine ai singli elementi dcumentali che sn stati presi in cnsiderazine e che hann cntribuit a determinarl nnché alle risultanze del cllqui. La data e la sede del cllqui sarann rese nte ai candidati tramite cmunicazine sul sit web aziendale pagina Cncrsi cn un preavvis di almen girni cinque. La mancata presentazine, a qualunque titl, determinerà l esclusine dalla prcedura selettiva. La selezine nn darà lug a frmazine di graduatria. Cnferiment dell incaric Il Direttre Generale prcederà al cnferiment dell incaric ex art. 15 septies, cmma 1, del D.Lgs. 502/92 e ss.ii.mm., sulla base del giudizi di idneità frmulat dalla Cmmissine, previ accertament dei requisiti ed adempimenti prescritti per il cnferiment dell stess, mediante stipula del cntratt individuale nel quale sarann previste le mdalità e cndizini che reglerann il rapprt di lavr ed indicata la data di presa di servizi. 1. L incaricat che, senza giustificat mtiv, nn assumerà servizi nel termine stabilit dall Amministrazine, sarà dichiarat decadut dall incaric. Decade dall Impieg chi abbia cnseguit la nmina mediante la presentazine di dcument falsi viziati da irreglarità nn sanabile. 2. Il cntratt a temp determinat, stipulat per il cnferiment dell incaric ex art. 15 septies del D.Lgs 502/1992, pne in essere un rapprt di lavr subrdinat ed esclusiv. Il trattament giuridic ed ecnmic è determinat sulla base dei criteri stabiliti nel cntratt cllettiv della Dirigenza Medica e Veterinaria. Cn l accettazine dell incaric e la firma del cntratt vengn implicitamente accettate, da parte del vincitre, tutte le nrme che disciplinan e disciplinerann l stat giuridic ed ecnmic del persnale dirigenziale del S.S.N. Al Dirigente incaricat sarà applicat il trattament ecnmic previst dal cntratt cllettiv di lavr per l area della dirigenza medica e veterinaria. Tutti i dati persnali di cui l Amministrazine sia venuta in pssess in ccasine dell espletament del prcediment verrann trattati nel rispett del D. Lgs. 196/2003; la presentazine della dmanda da parte del candidat implica il cnsens al trattament dei prpri dati persnali, cmpresi i dati sensibili, a cura del persnale assegnat all uffici prepst alla cnservazine delle dmande ed all utilizz delle stesse per l svlgiment della prcedura. I dati racclti sarann trattati anche successivamente all eventuale instaurazine del rapprt di lavr, per finalità inerenti alla gestine del rapprt medesim. L Azienda Sanitaria Lcale n. 5 Spezzin si riserva la facltà di prrgare i termini di scadenza per la presentazine delle dmande di ammissine alla selezine, di sspendere revcare la selezine stessa qualra, a su giudizi, ne rilevasse la necessità l pprtunità per ragini di pubblic interesse. Per quant nn espressamente previst nel band si fa riferiment alle dispsizini vigenti in materia. Il presente band è cnsultabile sul sit web dell Azienda all indirizz: dal quale è pssibile altresì scaricare il fac-simile di dmanda ed i relativi allegati da utilizzarsi per partecipare alla presente prcedura. Per eventuali chiarimenti, i cncrrenti ptrann rivlgersi all Uffici Cncrsi A.S.L. n. 5 - SPEZZINO - Via Fazi, 30 - La Spezia - tutti i girni dalle re 10,00 alle re 12,00 - Telefn 0187/ IL DIRETTORE S.C. GESTIONE RISORSE UMANE (Dttr Givanni FRANDI) 5

6 (scheda di dmanda) (da cmpilare in maniera leggibile, pssibilmente a macchina in stampatell e cancellare le parti che nn interessan) AL DIRETTORE GENERALE A.S.L. N. 5 SPEZZINO Via B. Fazi LA SPEZIA Il/la sttscritt/a chiede di essere ammess/a all avvis pubblic, per titli e cllqui, per il cnferiment di un incaric a temp determinat, ai sensi dell art. 15 septies del D.Lgs. 502/1992 e ss.mm.ii., di Dirigente Medic nella disciplina di Medicina Nucleare S.C. Medicina Nucleare. A tal fine, stt la prpria persnale respnsabilità, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci, dichiara: a) di essere nat a il b) di risiedere c) di essere in pssess della cittadinanza d) di essere iscritt/a nelle liste elettrali del Cmune di (in cas di mancata iscrizine indicarne i mtivi); e) - di nn aver riprtat cndanne penali e di nn aver prcedimenti penali in crs (vver indicare i carichi pendenti e/ le cndanne riprtate, da indicare anche nel cas in cui sia intervenuta una causa estintiva del reat e/ della pena, cndn, ecc ); f) di essere in pssess del Diplma di Laurea in cnseguit press l Università degli Studi di in data ; g) -di essere iscritt all Alb dell Ordine dei Medici della Prvincia di cn il n. dal ; h) di essere in pssess della Specializzazine in cnseguita press l Università degli Studi di in data, ann accademic di immatriclazine e più precisamente (barrare la casella che interessa): di aver cnseguit la specializzazine ai sensi del D.Lgs. 257/91 vver del D.Lgs.368/99 di nn aver cnseguit la specializzazine ai sensi del D.Lgs. 257/91 del D.Lgs.368/99 i) di (cancellare le vci che nn interessan): nn aver mai prestat servizi press pubbliche amministrazini di aver prestat i seguenti servizi press pubbliche amministrazini:

7 di nn essere stat dispensat dall impieg press una pubblica amministrazine; di essere stat dispensat dall impieg, per aver cnseguit l stess mediante la prduzine di dcumenti falsi viziati da invalidità nn sanabile, cn prvvediment in data j) di trvarsi nella seguente psizine nei riguardi degli bblighi militari (per i nati entr il 1985); k) di essere cnsapevle che in cas di dichiarazini mendaci, vunque rilasciate nel cntest della presente dmanda e nei dcumenti ad essa allegati, il dichiarante incrre nelle sanzini penali richiamate dal D.P.R. 445/2000, ltre alla decadenza dei benefici cnseguenti il prvvediment emanat in base alle dichiarazini veritiere. l) che l indirizz al quale deve essere fatta gni necessaria cmunicazine relativa alla presente selezine è il seguente: città prv. Via n. cap Cell. indirizz riservandsi di cmunicare tempestivamente gni variazine dell stess; m) di autrizzare l Azienda al trattament dei dati persnali, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 finalizzati all espletament della prcedura cncrsuale cui è riferita la presente prcedura cncrsuale e dichiara di accettare le cndizini fissate dal band nnché quelle che disciplinan e disciplinerann l stat giuridic ed ecnmic del persnale della A.S.L. n. 5 Spezzin; n) di aver pres visine e di accettare incndizinatamente tutte le infrmazini, prescrizini e cndizini cntenute nel band di avvis; Lug e data Firma leggibile

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R , n. 445) Il/la sttscritt/a Nat/a a il e residente in Via cnsapevle che in cas di dichiarazini mendaci nn più rispndenti a verità e di frmazine di atti falsi, si applicherann le sanzini penali richiamate dall art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell art. 75 del citat decret, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera, stt la sua persnale respnsabilità: DICHIARA Di essere in pssess del seguente titl di studi: cnseguit in data press cn la seguente vtazine Di essere in pssess del seguente titl di Specializzazine: cnseguit in data press cn la seguente vtazine Di essere in pssess dell abilitazine all svlgiment della prfessine di: ttenuta in data press Di essere iscritt all Alb dell Ordine dei Medici della prvincia di : dal al n. Altr: Il sttscritt esprime il prpri cnsens affinché i dati persnali frniti pssan essere trattati nel rispett del D.Lv. n. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) per gli adempimenti relativi alla presente prcedura. Lug e data Firma per estes

9 Per eventuale dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà (art. 47 D.P.R. 445/2000) (da cmpletare qualra il candidat intenda dichiarare il servizi prestat ) Il/la sttscritt/a Nat/a a il e residente in Via cnsapevle che in cas di dichiarazini mendaci nn più rispndenti a verità e di frmazine di atti falsi, si applicherann le sanzini penali richiamate dall art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell art. 75 del citat decret, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera, stt la sua persnale respnsabilità: - di prestare / avere prestat servizi press l Azienda: DICHIARA (indicare l esatta denminazine dell Ente/Azienda / Datre di lavr press cui l attività è stata prestata, cn indirizz cmplet, cn indicazine se pubblica, privata accreditata cn Servizi Sanitari Nazinale) - in qualità di: indicare esattamente la qualifica - nella disciplina di: r a temp indeterminat, r a temp determinat, r cn cntratt di lavr stipulat cn agenzia interinale, cntratt liber prf.le, r brsista. rvlntari, r ricercatre, altr: indicare la tiplgia del rapprt di lavr cn impegn rari settimanale di re indicare l impegn rari settimanale dal al dal al dal al dal al indicare esattamente la data di inizi e di cnclusine dell attività (gg/mm/aa) indicand eventuali interruzini (aspettative senza assegni, sspensini cautelari ecc.) Il sttscritt esprime il prpri cnsens affinché i dati persnali frniti pssan essere trattati nel rispett del D.Lgs. n. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) per gli adempimenti relativi alla presente prcedura. Lug e data Firma per estes

10 Per eventuale dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà (art. 47 D.P.R. 445/2000) (da cmpletare qualra il candidat intenda dichiarare la cnfrmità degli riginali) Il/la sttscritt/a Nat/a a il e residente in Via A tale scp, cnsapevle che in cas di dichiarazini mendaci nn più rispndenti a verità e di frmazine di atti falsi, si applicherann le sanzini penali richiamate dall art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell art. 75 del citat decret, decadrà dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera, stt la sua persnale respnsabilità: DICHIARA Che le ftcpie dei dcumenti sttelencati, allegati alla presente dmanda, sn cnfrmi all riginale in su pssess: Il sttscritt esprime il prpri cnsens affinché i dati persnali frniti pssan essere trattati nel rispett del D. Lgs. n. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) per gli adempimenti relativi alla presente prcedura. Data Firma per estes