Al Sig. SINDACO del Comune di Siena Domanda ASSEGNO AL NUCLEO FAMILIARE CON ALMENO 3 FIGLI MINORI ANNO (Legge n. 448/98, DM 452/2000 e s.m.i.

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1 Al Sig. SINDACO del Cmune di Siena Dmanda ASSEGNO AL NUCLEO FAMILIARE CON ALMENO 3 FIGLI MINORI ANNO 2017 (Legge n. 448/98, DM 452/2000 e s.m.i.) Il/La sttscritta (cgnme) DICHIARA DI ESSERE (nme) nata/ a Prv. (cmune di nascita; se nata all'ester, specificare l Stat) il / / Cdice Fiscale Residente a Siena Via/P.za n Recapit Telefnic Dichiara che nessun altr cmpnente del prpri nucle familiare ha presentat analga richiesta per l'ann in crs Dichiara di essere genitre di almen tre minri e di nn aver già presentat dmanda di assegn per l stess perid in altr Cmune CHIEDE la cncessine dell' Assegn al Nucle Familiare cn almen tre figli minri PER L'ANNO... Dati relativi ai figli minri: 1. Cgnme e Nme Nat/a Sess: F M In data è residente cn il/la richiedente SI(. ) NO (...) 2. Cgnme e Nme Nat/a Sess: F M In data è residente cn il/la richiedente SI(. ) NO (...) 3. Cgnme e Nme Nat/a Sess: F M In data è residente cn il/la richiedente SI(. ) NO (...)

2 4. Cgnme e Nme Nat/a Sess: F M In data è residente cn il/la richiedente SI(. ) NO (...) 5. Cgnme e Nme Nat/a Sess: F M In data è residente cn il/la richiedente SI (. ) NO (...) A tal fine, cnsapevle, che dichiarazini false cmunque nn crrispndenti al ver, cmprtan ai sensi del DPR n. 445/00, respnsabilità penale ex Art. 76 e l'attivazine d'uffici del prcediment di decadenza dai benefici eventualmente cncessi ex Art. 75; DICHIARA stt la prpria respnsabilità (ex artt. 46 e 47 D.P.R n.445 Test unic sulla dcumentazine amministrativa) Barrare le caselle relative alla Cittadinanza che interessan: di essere cittadina/ italiana cmunitaria; di essere cittadina/ extracmunitaria in pssess di (indicare la nazinalità) Permess di Sggirn di lung perid n... rilasciat il...cn scadenza il vver cniugata cn cittadin italian cittadin di stat membr dell Unine Eurpea; di essere cittadina/ extracmunitaria in pssess della richiesta per l'tteniment del permess di lung sggirn (indicare da data della ricevuta pstale... di essere cittadina/ extracmunitaria in pssess del permess ( ricevuta) di prtezine sussidiaria di rifugiat plitic n....rilasciat da... di essere aplide, i sui familiari e superstiti

3 di essere cittadina/ che abbia sggirnat legalmente in almen 2 stati membri dell 'U.E., i sui familiari e superstiti; di essere cittadina/ lavratrice del Marcc, Tunisia, Algeria e Turchia, e i sui familiari; di essere cittadina/ titlare del Permess Unic per lavr cn autrizzazine al lavr e i sui familiari, ad eccezine delle categrie espressamente escluse dal Dlgs 40/2014; Barrare le caselle relative al Rapprt Giuridic del richiedente cn i figli minri: Madre Madre adttiva Padre Padre Adttiv Affidataria, preadttiva Affidatari, preadttiv Affidataria/ Nn preadttiva/ Legale Rappresentante di (sl in cas di incapacità di agire del genitre, indicare i dati del genitre stess)... (Cgnme) (Nme)... (Cdice Fiscale)... (Cmune di Nascita) (Data di nascita) In pssess del Prvvediment del Giudice Tribunale di...in data... Genitre nei cnfrnti del quale è stat adttat un dei Prvvedimenti di cui all' Art. 333 del Cdice Civile (cndtta pregiudiziale del genitre nei cnfrnti del figli) Allegare appsita Autcertificazine Barrare le caselle che interessan relative all'attestazine ISEE ANNO 2017 Dichiarazine sstitutiva unica (DSU) cmprensiva di tanti fgli quanti i cmpnenti il nucle familiare,

4 nnché eventuali mduli aggiuntivi; La ricevuta attestante la presentazine della DSU (nel cas di cui all'art. 11 c.9 del D.P.C.M. 159/2013) Attestazine ISEE rilasciata in data Attestazine ISEE cn missini diffrmità rilasciata in data Il/La sttscritt/a dichiara che ai fini della certificazine ISEE, i cmpnenti cniugati nel nucle familiare, dichiarat per questa dmanda nn sn legalmente separati, vver l sn cn: Sentenza del Tribunale di in data Ai fini dell'eventuale pagament dell'assegn al Nucle Familiare il/la sttscritt/a cmunica di seguit il CODICE IBAN : IT.../.../.../.../.../... (bbligatriamente intestat/cintestat al/alla sttscritt/a Dichiarante) relativ a C/C Bancari press C/C Pstale Altr Allegati: Il/La sttscritt/a allega alla presente dmanda: cpia di un Dcument di Identità valid Attestazine ISEE Ann 2017 Attestazine ISEE Ann 2017 cn missini diffrmità cpia del CODICE IBAN bancari pstale dattilscritt cpia, in cas di separazine legale, del Prvvediment di separazine Ftcpia del Permess di Sggirn di Lung Perid CE psseduta dal/dalla richiedente

5 Ftcpia della ricevuta di avvenuta richiesta alla Questura inerente il rilasci del Titl di Sggirn cpia dell Status di Rifugiat/Asil Plitic cpia dell Status di Prtezine Sussidiaria cpia del Permess Unic di Lavr Altr TUTELA DELLA PRIVACY: Infrmativa Art. 13 D. Lgs 196/2003 I dati persnali frniti e racclti dal/dalla richiedente l'assegn di maternità verrann trattati esclusivamente per l svlgiment di funzini istituzinali nei limiti stabiliti dalla Legge dal Reglament. La cmunicazine e la diffusine ad enti pubblici nn ecnmici è ammessa sl se prevista da nrma di Legge di Reglament se risulta necessaria per l svlgiment di funzini istituzinali. La cmunicazine e la diffusine ad enti pubblici ecnmici è ammessa sl se prevista da nrma di Legge di Reglament. Il trattament dei dati persnali verrà effettuat cn strumenti manuali, infrmatici telematici attravers prcedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza. In gni cas la prtezine sarà assicurata anche in cas di attivazine di strumenti tecnlgicamente più avanzati di quelli attualmente in us. Il cnferiment dei dati in via diretta mediante dichiarazine sstitutiva in via indiretta mediante indicazine dell'amministrazine press la quale tali dati pssn essere acquisiti è da ritenersi bbligatri. Il rifiut di rispndere nn frnire i dati cmprterà autmaticamente l'impssibilità di dar crs all'istanza avanzata. Il Respnsabile del trattament dei dati è il Dirigente Respnsabile della Direzine Servizi Servizi Patrimni e Plitiche Abitative del Cmune di Siena Piazza il Camp n. 1. L'interessat/a ptrà esercitare i diritti ricnsciuti dall'art. 7 ss. Del D. Lgs. 196/2003. Il/La sttscritt/a dichiara di essere a cnscenza: che l'amministrazine Cmunale ptrà prcedere ad idnei cntrlli sulla veridicità di quant dichiarat nella presente dmanda (ai sensi dell'art. 7 del D.P.R. 445/2000 e dell'art. 11 del DPCM n. 159/2013). della nrmativa che disciplina i requisiti, i criteri e le mdalità di cncessine dell'intervent ai sensi dell'art. 74 del D. Lgs. n. 151/2001, dell'art. 65 l.p. n. 3/2000, del Decret n. 452/2000 e s.m., nnché dell'art. 7 del DPCM n. 159/2013 (Reglament ISEE) che disciplina le prestazini agevlate rivlte ai minrenni. di dver cmunicare tempestivamente all'amministrazine Cmunale, e press la quale è stata sttscritta la presente dmanda d inviat la stessa, nelle mdalità stt riprtate, le seguenti infrmazini: - gni event che determina una variazine del nucle familiare, cmpres l spstament/trasferiment della prpria residenza, nnché quella del/la/i figlia//i minre/i. Il Cmune di Siena si ritiene esnerat da gni respnsabilità in cas di irreperibilità del destinatari del cntribut

6 stess. - presentazine di eventuali mduli integrativi successivamente alla sttscrizine della DSU in cas di inesattezze, diffrmità d missini rilevati nei dati utilizzati per il calcl dell'isee e per il quale ne ha chiest l'integrazine e/ la rettifica. che ai fini dell'ergazine della prestazine, ptrann essere eseguiti cntrlli diretti ad accertare la veridicità delle infrmazini e dei dati frniti e richiesta dcumentazine integrativa, ai sensi del DPR n. 445/2000 e del D. Lgs. n. 109/98; che le dichiarazini mendaci, le falsità negli atti e l'us di atti falsi sn puniti ai sensi del Cdice Penale e delle Leggi Speciali in materia. Il/La sttscritta dp aver lett la nta infrmativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, cnsente e autrizza l'amministrazine Cmunale all'utilizz e trattament dei dati persnali nella misura necessaria per il perseguiment delle necessità d'uffici e csì cme specificati nell'infrmativa ( Art. 22 cmma 3 della L. 675/96 e successive mdificazini e integrazini). La presente dichiarazine nn necessita dell'autenticazine della firma e sstituisce a tutti gli effetti le nrmali certificazini richieste destinate ad una pubblica amministrazine nnché ai gestri di pubblici servizi e ai privati che vi cnsentn. Può essere cnsegnata persnalmente all'uffici Psta in Arriv Palazz Pubblic del Cmune di Siena Piazza Il Camp n. 1 a mezz psta unitamente a cpia ftstatica nn autenticata di un dcument di identità del sttscrittre, nnché a mezz pec all'indirizz: cmune.siena@pstacert.tscana.it Siena, lì (firma)