M.I.U.R. Viale Trastevere 76/a Roma. Spett. Ufficio Scolastico Regionale

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1 RACCOMANDATA A/R Spett.le M.I.U.R. Viale Trastevere 76/a Rma Spett. Uffici Sclastic Reginale Dmanda di partecipazine al cncrs per il reclutament a temp indeterminat di persnale dcente nella scula secndaria di prim e secnd grad indett ai sensi dell art. 17 cmma 2 lettera b) del Decret Legislativ n. 59/2017. DATI ANAGRAFICI REGIONE Nme Cgnme C.F. Data di nascita Lug di nascita DATI DI RECAPITO AL QUALE RICEVERE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO Indirizz Prvincia Cmune Cap Telefn Psta Elettrnica Psta Elettrnica Certificata DATI RESIDENZA Indirizz Prvincia Cmune CAP 1

2 AL FINE DELLA VALIDITA DELLA PRESENTE DOMANDA SI DICHIARA CHE Il/la sttscritt/a appartiene ad una categria esclusa dall ammissine alla prcedura cncrsuale per il reclutament a temp indeterminat di persnale dcente nella scula secndaria di prim e secnd grad in pssess del titl di abilitazine all insegnament e/ di specializzazine all insegnament di sstegn per i medesimi gradi di istruzine; il/la sttscritt/a nn può presentare dmanda di partecipazine al cncrs attravers la piattafrma telematica POLIS ISTANZE ON LINE, cme dispst dal c. 2 art. 7 del suddett decret, in quant tale piattafrma nn cnsente al/alla sttscritt/a di pter indicare i requisiti effettivamente psseduti; la presente dmanda, dunque, viene inltrata al mer fine di nn decadere dalla prcedura cncrsuale, in derga a quant stabilit dall art. 4 del band di cncrs anche al fine di presentare azini giudiziali dinanzi alle cmpetenti sedi. La presente dmanda viene inltrata anche ai fini giurisdizinali avend il sttscrittre già cnferit mandat all inltr di un ricrs per la partecipazine alla fase transitria del FIT. Il/La sttscritt/a è cnsapevle che in cas di dichiarazini nn veritiere verrann applicate le sanzini penali previste e la decadenza dal benefici ttenut (artt. 76 e 75 D.P.R. n 445 del 28/12/2000), stt la sua persnale respnsabilità dichiara che le infrmazini riprtate nella presente dmanda crrispndn al ver ma che la stessa viene inltrata nell ttica del prssim inltr del ricrs giurisdizinale ve si impugnerà il band e la nrmativa sttesa nella parte in cui ritengn che l istante nn abbia i requisiti per la partecipazine alla presente prcedura cncrsuale. 2

3 TITOLO DI ACCESSO CONSEGUITO IN ITALIA CONSEGUITO ALL ESTERO CLASSI DI CONCORSO (es. B15) PROCEDURA DI CONSEGUIMENTO DEL TITOLO (Es. Diplma ITP) VALUTAZIONE CONSEGUITA / VOTAZIONE IN CENTESIMI DATA CONSEGUIMENTO DEL TITOLO ISTITUZIONE E LUOGO DEL CONSEGUIMENTO DEL TITOLO * (da cmpilare sl se si agisce cn più titli per più classi di cncrs in cas di ulteriri titli idnei alla partecipazine alla prcedura stampare più vlte questa pagina e cmpilarla) TITOLO DI ACCESSO CONSEGUITO IN ITALIA CONSEGUITO ALL ESTERO CLASSI DI CONCORSO (es. B15) PROCEDURA DI CONSEGUIMENTO DEL TITOLO (Es. Diplma ITP) VALUTAZIONE CONSEGUITA / VOTAZIONE IN CENTESIMI DATA CONSEGUIMENTO DEL TITOLO ISTITUZIONE E LUOGO DEL CONSEGUIMENTO DEL TITOLO 3

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5 RIQUADRO DA COMPILARE NEL CASO IN CUI SI CONCORRA PER I POSTI DI SOSTEGNO INSEGNAMENTO DI SOSTEGNO RICHIESTO E TITOLI DI ACCESSO CONSEGUITO IN ITALIA CONSEGUITO ALL ESTERO POSTO DI SOSTEGNO RICHIESTO SC. SECONDARIA I GRADO SC. SECONDARIA II GRADO PROCEDURA DI CONSEGUIMENTO DEL TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE VALUTAZIONE CONSEGUITA / VOTAZIONE IN CENTESIMI DATA CONSEGUIMENTO DEL TITOLO ISTITUZIONE E LUOGO DEL CONSEGUIMENTO DEL TITOLO * TITOLO DI ABILITAZIONE SOTTESO (QUALORA POSSEDUTO) TITOLO DI ACCESSO CLASSI DI CONCORSO (es. B15) PROCEDURA DI CONSEGUIMENTO DEL TITOLO VALUTAZIONE CONSEGUITA / VOTAZIONE IN CENTESIMI DATA CONSEGUIMENTO DEL TITOLO ISTITUZIONE E LUOGO DEL CONSEGUIMENTO DEL TITOLO LINGUA STRANIERA SCELTA PER LA PROVA SCRITTA E ORALE FRANCESE SPAGNOLO INGLESE TEDESCO 5

6 ALTRI TITOLI VALUTABILI ABILITAZIONI Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre ABILITAZIONE ALL'ESERCIZIO DELLA LIBERA PROFESSIONE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre CERTIFICAZIONE CECLIL Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre CERTIFICAZIONE GLOTTODIDATTICA DI SECONDO LIVELLO Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre CERTIFICAZIONE OTTENUTA A SEGUITO DI POSITIVA FREQUENZA DI CORSI DI PERFEZIONAMENTO SULLA METODOLOGIA CLIL DELLA DURATA PARI A 60 CFU Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre CERTIFICAZIONE OTTENUTA A SEGUITO DI POSITIVA FREQUENZA DEI PERCORSI DI PERFEZIONAMENTO IN CLIL DI CUI AL DECRETO DEL DIRETTORE GENERALE AL PERSONALE SCOLASTICO 16 APRILE 2012,N.6 Descrizine del titl 6

7 Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA DI PERFEZIONAMENTO POST DIPLOMA CORRISPONDENTE A 60 CFU CON ESAME FINALE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA DI PERFEZIONAMENTO POST LAUREA CORRISPONDENTE A 60 CFU CON ESAME FINALE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA DI ISTITUTO TECNICO SUPERIORE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE UNIVERSITARIO DI DURATA PLURIENNALE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre ABILITAZIONE SCIENTIFICA NAZIONALE A PROFESSORE DI I O II FASCIA Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre 7

8 DIPLOMA DI PERFEZIONAMENTO EQUIPARATO Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DOTTORATO Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA ACCADEMICO DI II LIVELLO Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA ACCADEMICO DI VECCHIO ORDINAMENTO Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre DIPLOMA DI LAUREA (VECCHIO ORDINAMENTO) Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre LAUREA MAGISTRALE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre LAUREA SPECIALISTICA Descrizine del titl Vtazine 8

9 Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre CERTIFICAZIONE LINGUISTICA DI ALMENO LIVELLO C1 Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO CORRISPONDENTE A 60 CFU CON ESAME FINALE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre MASTER UNIVERISTARIO DI II LIVELLO CORRISPONDENTE A 60 CFU CON ESAME FINALE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre TITOLO ABILITANTE ALL'INSEGNAMENTO IN CLIL IN UN PAESE UE Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre TITOLO DI PERFEZIONAMENTO ALL'INSEGNAMENTO IN CLIL Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre PUBBLICAZIONI Descrizine del titl Vtazine 9

10 Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre ATTIVITA' DI RICERCA SCIENTIFICA Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE SU SOSTEGNO Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre SUPERAMENTO DI TUTTE LE PROVE DI PRECEDENTI CONCORSO PUBBLICI PER ESAMI Descrizine del titl Vtazine Data di cnseguiment Lug di cnseguiment/ente certificatre NOTE 10

11 TITOLI DI SERVIZIO E PROFESSIONALI in cas di ulteriri titli stampare più vlte questa pagina e cmpilarla Anzianità di servizi cmplessiva: Ann Sclastic / Classe di cncrs di servizi/incaric Perid di servizi dal / / al / / [ ] Cntratt T.D. [ ] Cntratt T.I. Istituzine sclastica educativa Anzianità di servizi cmplessiva: Ann Sclastic / Classe di cncrs di servizi/incaric Perid di servizi dal / / al / / [ ] Cntratt T.D. [ ] Cntratt T.I. Istituzine sclastica educativa Anzianità di servizi cmplessiva: Ann Sclastic / Classe di cncrs di servizi/incaric Perid di servizi dal / / al / / [ ] Cntratt T.D. [ ] Cntratt T.I. Istituzine sclastica educativa 11

12 TITOLI DI PREFERENZA Dichiara altresì di aver diritt alle preferenze in base ai seguenti titli: Insignit di medaglia al valr militare Numer dell'att Mutilat invalid di guerra ex cmbattente Numer dell'att Mutilat invalid per fatt di guerra Numer dell'att Mutilat d invalid per servizi nel settre pubblic e privat Numer dell'att Orfan di guerra Numer dell'att Orfan di cadut per fatt di guerra Numer dell'att Orfan di cadut per servizi nel settre pubblic e privat Numer dell'att 12

13 Ferit in cmbattiment Numer dell'att Insignit di crce di guerra di altra attestazine speciale di merit di guerra cap di famiglia numersa Numer dell'att Figli di mutilat invalid di guerra ex cmbattente Numer dell'att Figli di mutilat invalid per fatt di guerra Numer dell'att Figli di mutilat invalid per servizi nel settre pubblic e privat Numer dell'att Genitri vedvi nn rispsati e srelle e fratelli vedvi nn spsati dei caduti in guerra Numer dell'att Genitri vedvi nn rispsati e srelle e fratelli vedvi e nn spsati dei caduti per fatt di guerra Numer dell'att 13

14 Genitri vedvi nn rispsati e srelle e fratelli vedvi nn spsati dei caduti per servizi nel settre pubblic e privat Numer dell'att Aver prestat servizi militare cme cmbattente Numer dell'att Aver prestat servizi senza demerit, a qualunque titl, ivi inclusi i dcenti, per nn men di un ann alle dipendenze del Minister dell'istruzine, dell'università e della Ricerca Numer dell'att Cniugat e nn cniugat cn riguard al numer dei figli a caric Numer dell'att Invalid mutilat civile Numer dell'att Militari vlntari delle Frze armate cngedati senza demerit al termine della ferma rafferma Numer dell'att Altri titli 14

15 Di aver prestat servizi senza demerit in altra amministrazine pubblica. TITOLI DI RISERVA Dichiara, altresì, di pssedere i seguenti titli di riserva: A) Superstiti di vittime del dvere/invalidi familiari degli invalidi deceduti per azini terrristiche Ente Numer dell'att B) Invalid civile di guerra Ente Numer dell'att C) Invalid di guerra Ente Numer dell'att D) Invalid per servizi Ente Numer dell'att E) Invalid del lavr equiparati Ente Numer dell'att M) Orfan prfug vedva di guerra,per servizi e per lavr Numer dell'att 15

16 N) Invalid civile Ente Numer dell'att P) Nn vedente srdmut Ente Numer dell'att R) Vlntari in ferma breve e prefissata Ente Numer dell'att di essere iscritt entr i termini di presentazine dmanda negli elenchi del cllcament bbligatri di cui alla legge n. 68/99 della prvincia di. ALTRE DICHIARAZIONI Dichiar inltre: di essere cittadin/a italian/a; di essere cittadin/a del seguente paese dell'unine Eurpea: cn buna cnscenza della lingua italiana; di essere nelle cndizini di cui all'art.7 della legge 6 agst 2013,n.97 di essere iscritt/a nelle liste elettrali del cmune di di nn essere iscritt/a nelle liste elettrali per il seguente mtiv: di essere stat/a cancellat/a dalle liste elettrali a causa di: 16

17 di essere fisicamente idne all svlgiment delle funzini prprie del dcente; di nn aver riprtat cndanne penali; di aver riprtat le seguenti cndanne penali di nn avere prcedimenti penali pendenti; di aver i seguenti prcedimenti penali pendenti di nn essere stat destituit dispensat licenziat dall'impieg press una pubblica amministrazine per persistente insufficiente rendiment e di nn essere stat licenziat da altr impieg statale ai sensi della nrmativa vigente, per aver cnseguit l'impieg mediante prduzine di dcumenti falsi e, cmunque, cn mezzi fraudlenti, vver per aver sttscritt il cntratt individuale di lavr a seguit della presentazine di dcumenti falsi; di essere stat destituit dispensat licenziat dall'impieg press una pubblica amministrazine per la seguente causa di essere disabile e di necessitare pertant dei seguenti ausili: per l svlgiment delle prve cme risultanti da appsita certificazine rilasciata dalla seguente struttura sanitaria in data. di autrizzare l'amministrazine sclastica, ai sensi del Decret Legislativ 30 giugn 2003 n. 196, ad utilizzare e a frnire a terzi i dati 17

18 persnali dichiarati sl per fini istituzinali e necessari per l'espletament della prcedura cncrsuale di cui alla presente dmanda. Sttscrizine Si allega alla presente cpia del dcument di identità. 18