Al Comune di Sala Consilina Area tecnica Via Mezzacapo, Sala Consilina (SA)

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1 Allegat A 1 DOMANDA DICHIARAZIONE PER L'ISCRIZIONE NELL'ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA OVVERO IN ECONOMIA. PER CLASSE DI IMPORTO 1 PARI O INFERIORI A ,00 EURO Al Cmune di Sala Cnsilina Area tecnica Via Mezzacap, Sala Cnsilina (SA) Il sttscritt nat a il, residente nel Cmune di Prvincia - Stat, via/piazza, in qualità di autrizzat a rappresentare legalmente l'impresa/scietà cn Sede in Cdice Fiscale n. e cn Partita IVA n. telefn: - fax: indirizz indirizz PEC: CHIEDE di essere iscritt nell'elenc di peratri ecnmici per l'affidament di lavri mediante cttim fiduciari prcedura negziata, vver in ecnmia, ai sensi degli artt. 122, cmma 7, e 125, cmma 8, del D. Lgs. n e ss.mm. e ii. N.B.: Nel cas in cui venga usat un mdell fac-simile deve essere sttscritt ai sensi dell'ad 76 del medesim D.P.R. 445/2000. A tale fine, ai sensi degli articli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, cnsapevle delle sanzini penali previste dall'articl 76 del medesim DPR 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate Attenzine barrare l'iptesi che ricrre D I C H I A R A a) che l'impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per la/le attività di cui si chiede l'iscrizine, cme da certificat allegat; b) che l'impresa è iscritta all'alb Scietà Cperative (DM 23/06/04) in cas di Cperative; c) che l'impresa chiede di essere iscritta nell'elenc per le seguenti tiplgie di lavri: Categria Analgie Cat. D.P.R. 34/00 (deliberazine Autrità per la vigilanza sui cntratti pubblici n. 165 dell' ) A - lavri edilizi e stradali OG1, OG3, OG4, OG5 e OG12 B - lavri idraulici C - lavri fluviali e marittimi D lavri impiantistici OG6 E - lavri su beni immbili sttpsti a tutela. ai OG2 sensi delle dispsizini in materia di beni culturali ed ambientali OG7 e OG8 OG9, OG10, OG11, OS3, OS4, OS5, OS28 e OS30

2 F - lavri su superfici decrate e beni mbili di interesse stric artistic G - lavri inerenti scavi archelgici H - lavri agricl-frestali OS2 OS25 OG13 I - verde e arred urban OS24 d) che l'impresa è in pssess dei requisiti di cui all'art. 28 del D.P.R. 34/2000 ed art. 90 D.P.R. n. 207/2010 (Requisiti di rdine tecnic-rganizzativ per ll.pp. di imprt pari inferire ad ,00) per le tiplgie di lavri per i quali si chiede l'iscrizine e per gli imprti di seguit specificati: 1) di aver eseguit nell'ultim quinquenni antecedente la data di pubblicazine del band i seguenti lavri per le quali si richiede l'iscrizine: (cmpilare descrivend i lavri più significativi per i quale si dispne di certificati. di esecuzine All. D al D.P.R. 34/2000: nel cas si raggiunga l'imprt cmplessiv di e può mettersi l'indicazine di ulteriri lavri; è pprtun indicare i lavri più recenti e di maggire imprt) lavri edilizi e stradali (OG1, OG3, OG4, OG5 e OG12) lavri idraulici (OG6) Lavri fluviali e marittimi (OG7 e OG8) Lavri impiantistici (OG9, OG10, OG11, OS3, OS4, OS5, OS28 e OS30)

3 Lavri su beni immbili sttpsti a tutela. ai sensi delle dispsizini in materia di beni culturali ed ambientali (OG2 ) Lavri su superfici decrate e beni mbili di interesse stric artistic (OS2) Lavri inerenti scavi archelgici (OS25) Lavri agricl-frestali (OG13)

4 Verde e arred urban (OS24) 2) di aver sstenut nell'ultim quinquenni antecedente la data di pubblicazine del band per il persnale dipendente il seguente cst cmplessiv: Ann Cst Cmplessiv (Eur) 3) di disprre di adeguata attrezzatura tecnica, in particlare: In alternativa, qualra in pssess della SOA, allegare l'attestat SOA; e) l'inesistenza delle cause di esclusine dalla partecipazine alle gare di lavri pubblici e di stipula dei relativi cntratti previste dall'art. 38, cmma 1, D. Lgs. n. 163/2006; f) di NON essersi avvals dei piani individuali di emersine di cui all'art. I) bis. cmma 14, della L. vver 18/10/2001 n. 383, sstituit dall'art. 1 della L. n. 22/11/2002 n. 266; di essersi avvals dei piani individuali di emersine di cui all'art. 1) bis, cmma 14, della L. 18/10/2001 n. 383, sstituit dall'art. I della L. n. 22/11/2002 n. 266, e che il relativ perid di emersine é cnclus; g) che l'impresa NON pssiede l'abilitazine per le categrie dei lavri indicati nelle fattispecie di cui all'art. 1 della legge n. 46; ppure che l'impresa pssiede l'abilitazine per le categrie dei lavri indicati nelle fattispecie di cui all'art. 1 della legge n. 46 (indicare le categrie appnend una crcetta nella clnna di riferiment): O art. 1 lettera a) Impianti di prduzine, di trasprt, di distribuzine e di utilizzazine dell'energia elettrica all'intern degli edifici a partire dal punt di cnsegna dell'energia frnita dall'ente distributre

5 O art. 1 lettera b) Impianti raditelevisivi ed elettrnici in genere, antenne e impianti di prtezine da scariche atmsferiche O art. 1 lettera e) Impianti di riscaldament e di climatizzazine azinati da fluid liquid, aerifrme, gasss e di qualsiasi natura specie O art. 1 lettera d) Impianti idrsanitari nnché di trasprt. di trattament. di us. di accumul e di cnsum di acqua all'intern degli edifici a partire dal punt di cnsegna dell'acqua frnita dall'ente distributre O art. 1 lettera e) Impianti per il trasprt e l'utilizzazine di gas all stat liquid e aerifrme all'intern degli edifici a partire dal punt di cnsegna del cmbustibile gasss frnit dall'ente distributre O art. 1 lettera f) Impianti di sllevament di persne di cse per mezz di ascensri, di mntacarichi, di scale mbili e simili O art. 1 lettera g) Impianti di prtezine antincendi h) di pssedere i requisiti di rdine generale e speciale previsti dall'art. 62 del D.P.R. n. 207/2010, in base alla dcumentazine prdtta secnd le nnne vigenti nei rispettivi Paesi; i) di nn trvarsi in alcuna delle cause stative alla partecipazine di cui all'art. 90, cmma l del D.P.R. n ; l) che il numer di FAX al quale inviare cmunicazine relativa all'iscrizine nell'elenc, vver gni altra cmunicazine da parte dell'amministrazine cmunale è: ; m) di assumersi, in cas di aggiudicazine di lavri, gli bblighi di Tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. 13/08/2010, n. 136 e ss. mm. e ii.; n) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Lug Data Allegati: 1. eventuale attestat SOA qualra in pssess; FIRMA (firma leggibile e per estes) 2. n. certificat di iscrizine alla Camera di Cmmerci, Industria, Artigianat, Agricltura. 3. ftcpia nn autenticata di un dcument di identità in crs di validità del sttscrittredichiarante.